基于马克思“产品扣除”理论下的我国农村医疗体制改革问题研究，本文主要内容关键词为：马克思论文,体制改革论文,理论论文,农村医疗论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
我国的农村社会保障长期处于我国社会保障体系的国家经济边缘，有相当部分社会保障的内容并未涉及农村。随着党中央提出的科学发展观和构建社会主义和谐社会的战略思想，这种以城乡属性对社会保障进行分类是不合理的。农村社会保障是全社会保障体系的一个重要组成部分，建立和完善农村社会保障制度的要求越来越迫切。尤其是现阶段，在农村人口占全国人口80%的条件下，如果没有农村社会保障制度的建立和完善，就不可能有全社会保障制度的完善。因此，全面审视农村社会保障制度已成为一种迫切需要，对进一步加快我国社会保障制度建设，促进农村经济可持续发展，有着十分重要的意义。农村医疗保险作为农村社会保障的一个重要组成部分，时下面临的问题更加凸现，在这一背景下本文从马克思“产品扣除”理论这一角度，对我国农村医疗体制改革问题进行探讨。
一、“产品扣除”理论：马克思主义社会保障理论的思想渊源
从思想渊源的角度来看，传统的社会保障思想理念来源于马克思和恩格斯所创立的科学社会主义之学说，其也是国际共产主义运动的一个直接继承。早在1875年马克思在《哥达纲领批判》一文中，就拉萨尔将“劳动所得应当不折不扣和按照平等权利属于社会一切成员”的论断，提出“如果我们把‘劳动所得’这个用语首先理解为劳动的产品，那么集体的劳动所得就是社会总产品。现在从它里面应该扣除：第一，用来补偿消费掉的生产资料部分；第二，用来扩大生产的追加部分；第三，用来应付不幸事故、自然灾害等的后备基金或保险基金。从‘不折不扣的劳动所得’里扣除这些部分，在经济上是必要的，至于扣除多少，应当根据现有的资料和力量来确定，部分地应当根据概率论来确定，但是这些扣除要根据公平原则无论如何是不能计算的。剩下的总产品中的其它部分是用来作为消费资料的。把这部分进行个人分配之前，还得从里面扣除：(1)和生产没有直接关系的一般管理费用，和现代社会比起来，这一部分将会立即极为显著地缩减，并将随着新社会的发展而日益减少。(2)用来满足共同需要的部分，如学校保健设施等，和现代社会比起来，这一部分将会立即显著增加，并将随着新社会的发展而日益增加。(3)为丧失劳动能力的人等等设立的基金，总之，就是现在属于所谓官办济贫事业的部分。”马克思将构建社会保障制度置于十分重要的地位，故不但要“为丧失劳动能力的人”设立基金，还要设立“用来应付不幸事故、自然灾害等的后备基金或保险基金”。这些基金设立之出发点，仍是保证社会稳定之必需。而且，马克思的社会再生产理论也为社会保障制度的确定和实施提供了坚实的理论基础，一般说来劳动者的社会劳动，一方面为自己的养老、疾病和各种福利性质的享受创造后备金的价值，一方面也为他人在丧失劳动能力时的社会生活基金，从而作为人类社会人与人之间相互依存的条件，实现人的社会化。从某种意义看，社会保障是人自身“再生产”的必备条件，如医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等。科学社会主义学说为社会主义国家社会保障制度的产生提供了理论基础。马克思“产品扣除”的表述体现着马克思主义政治经济学关于再生产的重要思想，也是构建社会主义和谐社会的重要理论源泉之一。
二、我国农村医疗体制的发展与现状
新中国成立之后，非常重视医疗卫生方面的工作，针对我国的实际情况，在不断加大投入的同时，建立了各种不同层次的医疗卫生机构，在一定程度上完善了我国的医疗卫生体制，提升了医疗卫生服务水平。尤其在农村形成了三级（县、乡、村）医疗卫生体系，极大地改善了卫生状况，在防治和控制疾病上发挥了重要作用，其中又以农村合作医疗——这一具有中国特色的农村医疗保障制度的作法最为突出。
所谓合作医疗制度就是在各级政府地支持下，由参加者按照互助共济的原则组织起来，为农村社区群众提供基本医疗卫生保健服务的医疗制度。这种萌芽于20世纪40年代在陕甘宁边区的医药合作社（卫生合作社），起步在农业合作化时，发展于“人民公社化”后，全面兴起在“文化大革命”之中。“文化大革命”后全国绝大多数生产大队也都办起合作医疗。1978年五届人大通过的《中华人民共和国宪法》把“合作医疗”列入进去。1979年，卫生部、农业部、财政部等部委下发了《农村合作医疗章程（试行草案）》，对合作医疗制度作了进一步明确的规范。1980年，全国农村约有90%的生产大队实行合作医疗，成为我国医疗保障制度的三大支柱之一。“合作医疗”（制度）与合作社的“保健站”（机构）及数量巨大的“赤脚医生”队伍（人员）一起，成为解决我国广大农村缺医少药的三件法宝。改革开放后农村实行了家庭联产承包责任制，家庭重新成为农业生产的基本单位，农村合作医疗制度出现了全面滑坡的局面。从1985年的调查来看全国实行合作医疗的行政村由过去的90%猛降至5%。1989年统计表明，继续实行合作医疗的行政村全国仅只有4.8%。到了90年代初期，全国只有上海和苏南的农村的一些地区仍在实行合作医疗。被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费唯一范例”的我国农村合作医疗制度面临全面瓦解的危险。其后，我国一直在作手恢复和重建农村合作医疗制度，先后出台了多项相关的文件和措施，但这项工作一直进展缓慢。自2003年开始，在我国的641个县（市、区）开展了新型农村合作医疗的试点工作，截至2005年6月底，占全国县（市、区）总数的21.7%，达到每个地（市）至少有一个试点县（市）；覆盖2.25亿农民，其中有1.63亿农民参加了合作医疗。每个月交十几块钱，几十块钱，一旦得了大病，就有了保障。农民看病难的问题得到了一定程度的缓解。不过，这一亿多农民毕竟只是农业人口中的一小部分，从某种程度上说我国的农村合作医疗制度还未真正恢复和重建起来。
2005年初，国务院发展研究中心的一个课题组专门针对我国农村的医疗卫生状况做了一次调查。调查小组实地走访了25个省市的114个县的118个村，1000多个农户。调查结果让人触目惊心，结果是83%的农民因为经济原因不愿意住院治疗，很多农民家庭都有负债。而负债的理由排在前四位置的分别是：疾病29%、生产23.8%、子女教育21%、住房15.6%；导致贫困的理由排在前四位的分别是：疾病损伤40%、劳动力少26.3%、自然条件差14.6%、自然灾害4.4%。“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”，这句民间俗语已经成了那些没有医疗保障的农村百姓的真实写照。
三、我国目前农村医疗体制滞后的原因
尽管我国正在恢复和重建农村合作医疗制度，但目前重建合作医疗存在的问题不少，有制度设计本身的缺陷，也有实施过程中出现的实际问题，主要有以下几方面原因：
（一）立法滞后。在恢复和重建农村合作医疗过程中，我国的做法是在各地先试点的基础上，经过总结和推广，然后再以政府文件的形式来加以规范，至今还未立法。这与世界上大多数社会保障制度相对完备的国家先通过立法来加以确立的路径不同。但由于未经过立法，因而农村合作医疗容易受到诸如政策波动、领导更替等等的影响，随意性较大。
（二）政策调整产生负面影响。农村合作医疗制度自身及其相关政策的调整对合作医疗开展影响较大，特别是农村“税费改革”后，大多数地区的农村取消了农业税，同时也取消了乡、村两级政府原来征收的“三提五统”，致使合作医疗的资金筹集的难度加大。另外将医疗机构分为营利性与非营利性分类管理，对非营利性医疗机构实行定项或定额补助，营利性医疗机构不给财政补助等政策的调整，由于在农村目前还未真正的公共卫生机构，因而这种政策的调整也在一定程度上对合作医疗带来一些影响。
（三）农民参与程度不高。导致此种现象的原因是多方面的：(1)、许多农民风险意思淡薄，健康投资观念和共济观念不强，觉得如果没有住院那么钱就白花了，存有侥幸的心理，觉得参加合作医疗没有必要；(2)、广大农民存在对合作医疗管理者不信任和对政策稳定性的怀疑；(3)、农民的文化素质、家庭经济状况、家庭结构等方面的原因；(4)、合作医疗提供的保障程度有限，补偿过程中手续过多；(5)、农村医疗卫生设施差、提供的服务不能满足农民增长的卫生需求；(6)、农村劳动力的转移。随着农村人口不断向城市转移，人户分离现象十分普遍，农村人口总量也随之有所减少。
（四）农村合作医疗的资金筹集困难。新型的合作医疗采取个人、集体和国家三方负担，但在实际运行中中央和地方财政对合作医疗投入偏少，国家财政在卫生事业费中用于农村合作医疗的补助费低，一些地方财政无合作医疗专项拨款预算。
（五）组织架构不完善。绝大部分地区将合作医疗办公室设在卫生部门，由原卫生局分管。同时合作医疗的管理人员也是兼职，不能专门从事合作医疗的事项。
（六）抗风险能力不强。由于目前的农村医疗保障体系大多以村或乡镇为单位，筹资的对象较少，一旦发生巨额的保险支付，将使得合作医疗基金难以维系。
（七）监督管理不到位。在目前的制度下，合作医疗的管理和监督完全由政府部门和医疗部门负责。在一些地区的政府部门，由于存在一些干部素质差、水平低，使得合作医疗款被挤占、挪用的情况时有发生。一些地区的乡村医生，擅自提高药品价格，加重了农民负担。
可见，除了在立法方面滞后外，资金不足是恢复和重建农村合作医疗制度的“瓶颈”，要突破这个“瓶颈”除了财政要加大投入外，还要有针对性的根据我国农村医疗卫生的实现情况，优化财政支出结构。长久以来，我国的财政在医疗投入方面存在着较大的缺陷，医疗卫生经费的分配是按医疗卫生机构的床位数、人员数等来进行的，这种机制不可避免地造成大医疗机构和医疗机构多的城市得到的资金就多，而急需资金的广大农村医疗卫生机构反而拿到的资金很少，从而导致中国医疗资源在中国城乡之间分配失衡。这些可以从国务院发展研究中心农村经济研究部2005年初的调查结果得以佐证，调查显示：农村贫困户中，约40.9%是由于疾病导致了家庭贫困，其中东部地区50%左右是由于疾病陷入贫困，中西部地区约有39%的贫困户是由于疾病陷入贫困。而且正如卫生部官员所言，我国的卫生资源80%主要集中在大城市、大医院，20%在较富裕的农村，贫困农村及偏远山区基本没有医院，更别说先进的医疗资源了，农民缺医少药的状况还没有得到真正的改变。
四、现实条件下的农村医疗卫生事业发展的策略
目前从农村县乡两级财政情况来看，我国县乡两级财政收入只占全国财政总收入的21%，而县乡财政供养人口却占全国财政供养人口的71%。在这样一个财政水平和财政支出结构中，基本上是一个维持吃饭的财政收支结构。因此，在县乡两级政府财政面临普遍紧预算压力的情况下，如何推动农村的农村医疗卫生事业发展，是目前构建和谐社会和建设社会主义新农村亟待解决的问题。基于马克思“社会产品扣除”理论，社会保障在社会经济生活中具有十分重要的地位，不仅要“为丧失劳动能力的人”设立基金，而且还要设立“用来应付不幸事故、自然灾害等的后备基金或保险基金”。这些基金的设立，其基本出发点是为了保证社会稳定的需要。因此要从构建和谐社会之角度出发，将农村医疗卫生事业的发展当作一项重要工作去实施，具体措施如下：
（一）科学界定农村医疗卫生的层次。依据农村公共物品覆盖范围的不同，可以将其区分为全国性公共物品和地方性公共物品；地方性公共物品内部，还可以依据效应覆盖区域的大小，再进一步细分为不同层次的地方公共物品。据此农村医疗卫生从大的方面可以分为医疗和公共卫生两方面。公共卫生由于其具有纯公共产品的性质故应由中央财政负担。医疗又可以分基本医疗和特需医疗两大块。前者体现了医疗服务的福利性、公平性和可及性，各级政府应积极发挥宏观调控的职能提供这部分公共产品。后者体现了医疗服务的市场性、层次性和多样性，可通过市场这只“看不见的手”来发挥作用。这样在农村公共物品的供给过程中，各级政府都应承担相应的职责。改变长期以来“老子请客、儿子埋单”（即上级政府并未充分地履行职责，而是将许多分内之事通过“甩包袱”的形式让基层政府来承担）的境况，提高农村公共物品供给度。满足农民公共卫生和基本医疗需求，提高广大农民的健康水平。
（二）构建三位一体的农村医疗保障体系。在广大农村实行大病统筹、医疗救助和农村社区卫生服务三位一体的农村医疗保障体系。首先是实施大病统筹，使广大农民的健康有了一定保障。参保人员因病在定点医疗机构住院治疗而发生的符合支付规定范围内的医疗费用，根据医院大小，分级定比，按照医药费用，分段计算，累进补偿；其次是实施医疗救助，加大了困难弱势群体的医疗帮扶力度。在实施大病统筹的同时，积极探索建立医疗救助体系。农村五保供养农民、农村低保家庭、重点优抚对象和基本丧失劳动能力的残疾人员，其大病统筹个人出资由中央、省级、县（市、区）和乡镇级财政共同出资为其代缴。同时建立弱势群体门诊费用补偿机制，对患恶性肿瘤、器官移植、尿毒症等慢恶性特殊疾病的弱势群体，实施门诊补偿，提高医疗救助力度。最后是实施农村社区卫生服务，逐步实现了农民的小病普惠。各地将农村社区卫生服务与新农村合作医疗相结合，借鉴城市社区卫生服务做法，开展了多种形式的农村社区卫生服务活动。地方政府安排专项资金，通过农村社区卫生服务中心（卫生院）适度让利，采取必检项目和农民自选项目相结合，上门体检和集中体检相结合的方法对参保人员进行健康体检，并建立健康档案。
（三）加大对农村医疗卫生事业的转移支付力度。为了实现广大农村居民能够享受医疗卫生服务，各级政府应当在出资中承担各自的责任。特别是对于农村贫困家庭、农村五保户、农村低保家庭、重点优抚对象和基本丧失劳动能力的残疾人员等各级财政来负担，鉴于目前作为我国政权“末梢”的乡镇财政大部分处于十分困难的现实情况，上级政府对此应加大转移支付的力度，为农村医疗卫生事业发展提供资金上的保障。同时，在国家医疗卫生投资上改变投入长期倾斜在城市的做法，只有公共财政的倾情投入，才能改变目前农村医疗卫生供给不足的现况。按照中央对国家形势的判断，我国经济发展已经到了以工补农、以城市带乡村的阶段了。2006年我国税收收入达到了37636.3亿元（不包括关税、耕地占用税和契税），中央财政完全有财力在9亿农民的医疗健康方面投入更多一点。多年来，政府已经在城市卫生医疗上投入很多，让绝大部分城里人有了医疗保障，那么，随着经济和社会的发展，建立社会主义新农村，政府理应在农村合作医疗体系建设上承担更多的投入责任。
（四）发挥传统中医中药的作用。针对现在的西医西药价格太高的情况，在广大农村要充分发挥传统中医中药的作用，这样一来既可以预防疾病，又可以节约资金降低成本，同时也减轻农民在医疗方面的负担。从实践来看农村合作医疗，中医中药的作用非常大，且有可操作性。
（五）完善基层医疗卫生机构。在农村医疗卫生体系中，乡镇中心医院和村卫生所是两个中心环节。因此要重视这两个机构的建设，随着社会经济的发展，广大农村居民总体收入和生活水平的不断提高，必然对医疗服务的质量提出了更高要求，对卫生服务的承受能力也相应增加，用于健康的消费支出将会明显增长。因此要不断完善基层医疗卫生机构的建设，乡镇中心医院主要由乡镇财政负担，上级政府给予适当支持。农村卫生所属于村集体的，由村集体来承担，乡镇给予支持。鉴于私人医疗机构是农村医疗服务的主要提供者，针对其技术水平相对较低、服务设施相对较差的实际情况，政府要对村级医生实行免费培训，提高农村医疗服务质量。
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