王晨子
上海长征医院 上海 200003
【摘 要】本文旨在总结神经外科术后发热的原因，针对不同发热程度采取合理有效的降温措施，为神经外科术后发热患者体温管理提供临床理论依据。
【关键词】神经外科术后；发热；体温管理
目前，我国收治入神经外科三大疾病有脑外伤、脑血管病、脑肿瘤 [1]。对于其治疗方法主要是外科手术 [2]。术后由于炎症吸收、感染、丘脑下部及中脑病变等原因常导致发热，文献表明发热的概率分别为吸收热9%，中枢性26%，感染性53%，原因不明占12%[3，4]，体温过高会加重脑细胞损害，高热导致脑血流量增加，使患者基础代谢率及内源性毒性物质增加，增加术后并发症和病死率，严重恶化预后[5]。王忠诚[6]等认为人体体温每降低一度，机体耗氧量和血流量均下降6.7%。因此对神经外科术后发热患者及时降温，规范的管理体温，可以减少高热给患者带来的一系列损害，并提高手术效果，改善患者预后，对患者的后期康复有着积极且重要的意义。本文通过总结术后的发热原因、归纳不同发热程度应采取的降温措施及注意事项综述如下。
1.发热的定义：
人体正常的温度为36-37℃左右，可因测量方法不同而略有差异。肛温在36.5-37.7℃，口温在36.3-37.2℃，腋温在36-37℃。以腋下温度为标准，可将发热分为低热：37.3-38℃，中等度热：38.1-39℃，高热：39.1-41℃，超高热：41℃以上[7]。发热是指机体由于各种原因导致的体温调节中枢功能障碍，从而使人体的体温高于正常范围，通常伴有寒战、颜面潮红、口唇疱疹、淋巴结肿大等临床表现，实验室检查可见白细胞增高 [4]。
2.发热原因
2.1 感染性：感染导致的发热多为中高度热 [8]。
2.1.1肺部感染：术后病人由于意识障碍，无法自主更换体位而且咳嗽反射减弱或消失，致病微生物侵入下呼吸道，痰液堆积在肺部导致感染[9]。同时，滥用抗生素、术后病人抵抗力低下、病理环境、无菌操作不严格均是导致病原体进入下呼吸道引发肺炎的重要原因[10，11]。另一个导致术后患者肺炎的高危因素就是呼吸机的使用，研究表明，在使用机械通气的患者中发生呼吸机相关性肺炎的概率约为25%，机械辅助通气导致肺炎占医院获得性肺炎的50%[12，13]。通常认为肺炎为神经外科术后感染性发热最常见的原因[11，12]。
2.1.2导管所致感染：神经外科术后经常留置头部血肿腔引流管、导尿管、深静脉置管、胃管、气管插管等。病原菌定植在导管皮下段和远端，留置导管越多、时间越长越容易引发导管相关性感染。当患者出现持续发热，连续3天血培养阳性，排除抗生素治疗不足、心内膜炎、深静脉血栓等原因外，应考虑为导管相关血流感染（CR-BSI）[14，15]。
2.1.3伤口感染：术后伤口敷料渗血渗液造成伤口处皮肤潮湿、滋生细菌导致伤口感染[16]；换药过程中消毒不严格造成的伤口感染；手术过程中，硬脑膜缝合口处脑脊液漏，随着皮下积液渐渐增多，伤口缝合处张力也逐渐增大，不利于伤口愈合，伤口缝线内外相通，增加感染几率[17]。
2.2 吸收热：患者术后出现吸收热的原因主要是坏死组织的分解产物及渗出物的吸收和手术应激，待受损组织吸收完毕后，症状即会消失。吸收热多为低至中度热，37.5-38.5℃ [18]。
2.3 中枢性：神经外科术后多有中枢性高热出现，是因为疾病本身或手术造成神经纤维束受损，下丘脑前部视前区体温敏感神经元病变导致体温整合功能障碍，患者会出现持续性高热，体温常可高达40-41℃，呈稽留热。中枢性高热常发热程度较高，体温升高迅速，应及时诊断，及时处理，避免长时间高热而进一步加重神经细胞损伤 [19]。
2.4 其他原因：除上述几种常见且诊断明确的术后发热原因之外还存在下述几种发热：长期卧床和大小便失禁导致压疮及尿布性皮炎、深静脉血栓、输血过程中发生输血反应、药物所致胃出血、患者本身存在基础炎症疾病如胰腺炎、心肌梗塞，药物过敏等。对于这些原因导致的发热，没有统一的发热温度值范围[12]。另研究表明患者术后发生发作性交感神经功能亢进（paroxysmal sympathetic hypertension，PSH）即一过性高热、大汗淋漓、呼吸急促、心率增快、血压升高、烦躁并全身强直、阵挛等肌张力障碍，通常体温＞38.5℃、脉搏＞130次/分、呼吸＞20次/分，值得临床关注和重视[20]。
3.体温管理
3.1测量工具及方法的选择：首先要根据患者情况选择合适的测量器具，临床上较多使用的测温计有水银体温计、变色体温计、红外线耳温仪、无线体温监测。水银体温计测温法是国内大部分医院采取的测温方法［21］，术后神志清楚、配合性好的患者可采用此种方法进行测温，黄玉兰［22］等研究显示水银温度计测量时间以10分钟更为科学。测量常采取的部位有腋下、口腔、腹股沟、颈部、肩胛区、直肠［23］。但神经外科术后患者常出现谵妄、躁动、配合性差，易导致体温计破裂，玻璃碎屑及汞的流出常导致不良事件的发生，而且体温计消毒程序繁琐，消毒水污染环境，增加护士工作量。欧洲市场已逐步淘汰水银体温计，国内市场也上市多种形式的体温测量仪器，曹亮［21］等提出使用美国艾美公司生产的变色体温计，以液晶元件制成变色光点，代替传统水银来显示体温数值，测得数值准确，且消毒只需酒精擦拭，方便快捷、安全、减少传统体温计消毒水污染，在NICU病房中使用效果佳。另一种应用较多的红外线耳温计现发展较为成熟，已有多位学者对其测量时间及准确性进行研究，周剑英［24］等采取随机抽样的方法，对样本进行随机分组后分别使用红外线耳温计和传统水银温度计测量体温，且通过自身对照的方法比较耳温计测得耳温值和水银体温计测得口温数值，进行统计学分析后发现，耳温计与水银体温计测得数值差异无统计学意义，说明红外耳温计准确度高，可以代替水银体温计，且测量耳温只需耗时3秒，省时、安全。张祥美［25］等也证实了这一结果。但神经外科术后有脑脊液耳漏的患者，耳部有纱布覆盖的均不宜使用耳温计测量体温。曹晓东［26］等提出的无线体温监测，将传感器贴于患者大动脉血流丰富部位，用贴膜固定即可，传感器将患者的体温信息发送至接收器，数据可直接显示在计算机上。此种测体温的方法适用于所有神经外科术后需监测体温的患者，尤其适合术后病情重，入住NICU的患者。
3.2发热患者降温后体温复测的时间：目前国内已有很多学者对降温后最佳复测体温的时间进行研究，发现采取不同的降温措施复测时间存在差异。鲜雪梅[27]等通过对21例行物理降温的患者在降温30min，45min，60min及90min后复测体温，结果显示各时间点降温有效性差异无统计学意义，得出结论物理降温后30min复测体温能体现降温效果并且随着时间的延长，降温效果无差异。同样的方法对24例行药物降温后30min，45min，60min，90min复测体温降温有效性分析，得出结论药物降温后60min时降温效果达到最佳。李富员［28］等通过计算高热病人采取药物降温后不同时间的降温速率，发现采取药物降温治疗后因使用药物途径的不同，最佳复测时间也不同，肌注或静脉给药后，复测体温时间为给药后60min，口服给药后复测体温时间为给药后90min。这与药物在体内达到最高血药浓度的时间有关。支晨[29]等研究发现，不同物理降温措施降温后，最佳复测体温的时间不同，因为机体受冷面积越大，受冷程度越大，降温速率越快。使用冰毯进行全身物理降温的患者，在60min后即达到最佳降温效果，采取温水、酒精擦浴的患者因接触面积大，体表散热较快，90min后即可进行复测，使用冰袋、冰贴等局部物理降温的速率最慢，应在120min后复测。可见降温后复测体温的时间应根据采取的具体降温措施进行评估，但神经外科术后病人因高热或超高热，常需同时采取物理加药物降温两种措施同时进行，则此时复测体温的时间应遵循药物降温的时间[27]。
3.3体温的记录：游建平[30]等设计的床旁体温记录单，以24小时为横坐标，体温值为纵坐标，将每小时测得患者的体温值绘制成体温曲线，以此来观察患者体温的变化情况和监测患者发热温度与时间的关系，对临床有极大的帮助，但增加护士的工作量，而且手工绘制存在明显缺陷，研究表明[31]无论是从整洁美观的角度还是准确方便的角度，电子体温单明显优于手绘体温单。但目前国内普遍使用的电子体温单也存在缺陷，如在非体温单记录时间患者突发高热，此时的体温无法记录在体温单上。便携式蓝牙体温记录仪[32]的出现解决了这一难题，由高精度温度传感器、中心处理器、借助蓝牙传输技术设计的一款体温记录仪器，将温度传感器贴在腋下、乳房、四肢等部位，并进行固定，温度传感器会将人体的体温精确地存储在内核芯片上，通过蓝牙技术可导出数据到计算机或手机上，从而实现对患者连续精确监测体温，并分析变化曲线，值得临床推广和应用。
3.4采取有效的降温措施
3.4.1低热 患者出现低于38.0℃的低热，无感染征象，考虑为术后吸收热的可能性大。术后吸收热常发生在术后1-2周内，波动在37.5℃上下，一般不超过38.5℃。此时不建议立即应用药物进行降温 [18]。术后吸收热无需特殊处理，可给予患者松解盖被散热，调低病室温度至舒适范围，补充水分等对症护理措施[33]。
3.4.2中度热 此时应给予物理降温的方法进行降温，物理降温是目前国际公认的最安全有效、方便快捷的降温方法[34，35]。研究证明额头部贴敷降温退热贴，毛巾包裹冰袋置于大血管处、升降散喷剂擦浴、酒精或温水擦浴、冰盐水灌肠、静脉输注0-10℃常规液体对于此阶段温度的降温都是行之有效的物理降温方法[36]。如果物理降温不能有效降低患者的体温应遵医嘱加用降温药物，常用的有复方氨基比林、双氯芬酸钠、地塞米松、布洛芬混悬液、泰诺林等 [37]。当患者体温出现中度热，应考虑患者为感染所致发热[11，12]。此时应积极查找感染源，血培养标本是查找病原菌较常用的方法、抽血培养应尽量在抗菌药物使用之前，尽可能在寒颤和发热初期前30分钟至1小时。另可通过应做痰培养、尿常规及粪便常规检查等找出患者发热的致病菌，并针对病菌选择敏感药物进行治疗。去除患者发热的危险因素，减少留置管道，做好人工气道的管理，加强翻身拍背，及时清除堆积的痰液，做好皮肤护理等。严密监测患者的体温变化，直至患者体温降至正常范围[38，39]。
3.4.3高热和超高热 患者出现高热应立即给予全身物理降温、退热药物积极进行控制体温，防止发生高热惊厥[37]，然而当患者体温持续高于39.0℃甚至高达41℃，对降温措施及抗生素治疗不敏感应考虑为中枢性高热[4]，中枢性高热应立即采取有效的降温措施控制体温。目前国内外临床亚低温治疗较广泛，早在上世纪90年代江基尧、朱诚[40]等提出将28-35℃轻中度低温定义为亚低温，并提出亚低温治疗是中枢性高热的明确适应症。现代临床对亚低温的治疗进行实验研究发现，将体温控制在36.5-37.5℃患者预后更佳。冯奇[41]等通过将高血压脑出血术后高热的病人分别控制体温在38.0-38.5℃，36.5-37.5℃，32-34℃，最后通过分析比较患者的颅内压监测情况、血气分析情况、病死率、ADL评分等结果显示体温在36.5-37.5℃组预后最佳。因此分析体温控制在36.5-37.5℃较接近人体正常温度，人体各脏器及器官能较好的运作，预后佳。另有研究表明[42]安宫牛黄丸在高血压脑出血术后高热病人中的运用起到了辅助控制高热、降低惊撅和死亡率的作用，值得临床推广和应用。
4.小结：
术后发热是神经外科临床上出现的常见的并发症，发热对患者康复极其不利，恶化预后。对于发热的患者，控制体温的同时，查找并治疗发热原因，有效的管理患者的体温，才能从根本上解决问题。护士在临床工作中，对于发热最直观的观察指标就是患者的体温值，所以测得准确的温度值，并记录规范，发现体温变化的趋势，准确的分析原因，协助医生针对病因选择合理的降温措施及制定护理方案，有效的管理患者的体温，对促进患者康复有重要的意义。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
参考文献：
[1]Ikram M A，Wieberdink R G，Koudstaal P J. International Epidemiology of Intracerebral Hemorrhage[J]. Current Atherosclerosis Reports，2012，14（4）：300-306.
[2]Ko S B，Choi H A，Lee K. Clinical syndromes and management of intracerebral hemorrhage[J]. Current Atherosclerosis Reports，2012，14（4）：307-313.
[3]Ferguson A. Evaluation and treatment of fever in intensive care unit patients[J]. Critical Care Nursing Quarterly，2007，30（4）：347-363.
[4]Hocker S E，Tian L，Li G，et al. Indicators of central fever in the neurologic intensive care unit[J]. JAMA Neurol，2013，70（12）：1499-1504.
[5]Rincon F，Hunter K，Schorr C，et al. The epidemiology of spontaneous fever and hypothermia on admission of brain injury patients to intensive care units：a multicenter cohort study[J]. J Neurosurg，2014，121（4）：950-960.
[6]王忠诚.神经外科学[M].2.武汉：湖北科学技术出版社，1998.199～200.
[7]万学红.诊断学[M].8.北京：人民卫生出版社，2014.8-9.
[8]Young P，Saxena M. Fever Management in Intensive Care Patients with Infections[M].1. Kogarah：Springer International Publishing，2014：206-214.
[9]Mccance K L，Huether S E. Pathophysiology：The Biologic Basis for Disease in Adults and Children[M].6. The Salt Lake City：Mosby，2010.207-218.
[10]Sloane P D，Kistler C，Mitchell C M，et al. Role of body temperature in diagnosing bacterial infection in nursing home residents[J]. Journal of the American Geriatrics Society，2014，62（1）：135.
[11]Kilpatrick MM，Lowry DW，Firlik AD，et al. Hyperthermia in the neurosurgical intensive care unit[J]. Neurosurgery，2000，47（4）：850-856.
[12]陈吉钢，张丹枫，侯立军等.神经外科重症监护室发热及其治疗[J].现代生物医学进展，2015，15（44）2962-2964.
[13]Jeffrey D. Hasday，Nirav Shah，Phillip A，Mackowiak，Mohan Tulapurkar，Ashish Nagarsekar，Ishwar Singh. Fever，Hyperthermia，and the Lung：It's All about Context and Timing[J]. Transactions of the American Clinical & Climatological Association，2011，122（122）：34.
[14]Timsit J F，Dubois Y，Minet C，et al. New challenges in the diagnosis，management，and prevention of central venous catheter-related infections[J]. Seminars in Respiratory & Critical Care Medicine，2011，32（2）：139-50.
[15]Darouiche RO，Raad II，Heard SO，et al. A comparison of two antimicrobial-impregnated central venous catheters[J]. N Engl J Med，1999，340（1）：1–8.
[16]Chiang HY，Kamath AS，Pottinger JM，et al. Risk factors and outcomes associated with surgical site infections after craniotomy or craniectomy[J]. J Neurosurg，2014，120（2）：509-521.
[17]Sganga G，Tascini C，Sozio E，et al. Focus on the prophylaxis，epidemiology and therapy of methicillin-resistant Staphylococcus aureus surgical site infections and a position paper on associated risk factors：the perspective of an Italian group of surgeons[J]. World Journal of Emergency Surgery，2016，11（1）：26.
[18]熊正南．诊断学[M].1.北京：北京大学医学出版社，2008：12.
[19]Morrison SF，Nakamura K. Central neural pathways for thermoregulation[J]. Front Biosci（Landmark Ed），2011，16：74-104.
[20]Lv LQ，Hou LJ，Yu MK，et al. Prognostic influence and magnetic resonance imaging findings in paroxysmal sympathetic hyperactivity after severe traumatic brain injury[J]. J Neurotrauma，2010，27（11）：1945-1950.
[21]曹亮，宋颖，张芳，等.变色体温计和水银体温计在NICU病房使用中的效果观察[J].当代护士：综合版（上旬刊），2017，（1）：186-187.
[22] 黄玉兰，张莉芳，赵小平.水银体温计测量腋窝体温放置时间的研究及其Meta分析[J].中国实用护理杂志：中旬版，2010（8）：52-54.
[23]梁蕾.体温测量的研究进展[J].天津护理.2013，6，21（3），268-269.
[24]周剑英，戴珍娟，张芳，等.红外耳温计与水银体温计分度数据对比研究[J].护理研究：下旬版，2013（10）：3407-3408.
[25]张祥美，吴庆风，沙海萍，等.红外耳温计在神经内外科病房中的应用[J].上海护理，2011（6）：46-47.
[26]曹晓东，黄云娟，黄琴红，等.无线体温监测和位置跟踪传感器在ICU重症患者体温监测中的应用[J].护理学杂志，2012（13）：53-55.
[27]鲜雪梅，杨斐敏，顾磊磊，等. 发热患者降温后最佳复测体温时间的循证实践[J]. 中国实用护理杂志，2016，32（27）：2085-2088.
[28]李富员，陈淑英，周余辉等.高热患者药物降温后复测体温最佳时间点探讨[J].国际医药卫生导报.2016（22）3531-3533.
[29]支晨，黄叶莉，欧敏等.高龄发热患者物理降温后复测体温最佳时间点的探讨［J］.护理管理杂志.2014，2，14（2）：125-126.
[30]游建平，杨莎，罗红霞等. 发热病人床旁体温记录单的设计与应用[J]. 护理研究：下旬版，2013（11）：3804-3805.
[31]彭彦娟，全丽艳.电子体温单与手绘体温单的优劣势比较[J].引文版：医药卫生，2015，1（1）256-266.
[32]沈显威，李冬严，胡明等.便携式蓝牙体温记录仪的设计与实现[J].医疗卫生装备，2015，8，36（8），45-46.
[33]任灿飞，唐娟.高血压脑出血术后发热的相关因素分析及对策[J].当代护士.2011（2）：40-41
[34] Hammond N E，Saxena M K，Taylor C，et al. Temperature management of non-elective intensive care patients without
下转第358页 neurological abnormalities：a point prevalence study of practice in Australia and New Zealand[J]. Critical Care & Resuscitation Journal of the Australasian Academy of Critical Care Medicine，2013，15（3）：228-33.
[35]Young P J，Weatherall M，Saxena M K，et al. Statistical analysis plan for the HEAT trial：a multicentre randomised placebo-controlled trial of intravenous paracetamol in intensive care unit patients with fever and infection[J]. Critical Care & Resuscitation Journal of the Australasian Academy of Critical Care Medicine，2013，15（4）：279-286.
[36]汪媛媛等.升降散喷剂擦浴在外感高热患者护理中的应用[J].中华现代护理杂志.2012，18（32）：3944-3945.
[37]崔艳洁.小儿高热惊厥的急救与护理体会[J].临床护理，2014（1）：180-181
[38]Preziosi M，Zimba T F，Lee K，et al. A prospective observational study of bacteraemia in adults admitted to an urban Mozambican hospital[J]. S Afr Med J，2015，105（5）：370-374.
[39]Mahende C，Ngasala B，Lusingu J，et al. Bloodstream bacterial infection among outpatient children with acute febrile illness in north-eastern Tanzania[J]. BMC Research Notes，201.
[40]江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学[M].1.上海：第二军医大学出版社，1999：197-206.
[41]冯奇，李文娟，林旭波等. 体温控制对高血压性脑出血术后患者预后的影响研究[J]. 中国现代医生，2012，50（35）：44-45.
[42]于加军，邰阳升.安宫牛黄丸联合亚低温治疗脑出血并发中枢性高热的疗效观察[J].中医临床研究，2015，7（7）：16-17.
论文作者:王晨子
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年1月第1期
论文发表时间:2018/5/19
标签：体温论文; 患者论文; 术后论文; 复测论文; 高热论文; 体温计论文; 时间论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年1月第1期论文;