关键词：面神经；解剖学测量；应用解剖
腮腺咬肌区范围虽小,但结构众多,位置重叠，方向各异。作为3对大睡液腺中最大的腺体——腮腺,其内血管神经纵横交错,解剖关系非常复杂。面神经出茎乳孔,进入腮腺后分为颞面干和颈面干,继而分成5组分支以支配面部表情肌的运动。在腮腺手术和腮腺区手术中探查和解剖面神经是十分重要的环节,熟悉面神经的走行方向、分支分布及其与邻近组织的关系，对于保护面神经及其分支不受损伤显得尤为重要,其中腮腺改良术式治疗腮腺良性肿瘤既可以降低并发症发生率，又可以取得良好的美容效果,值得在临床推广[1]。面神经分离主要有从末梢到主干的逆行法和从主干到末梢的顺行法,并且后者是腮腺改良术式的主要应用方法[2]。采用何种方式，由术者的习惯及肿瘤的部位决定，国外学者偏向用顺行法，国内多采用逆向解剖法。本研究行腮腺改良术切口，对面神经穿经腮腺咬肌区结构进行描述，用顺行法对面神经进行解剖、测量、统计分析,并结合计算机图像处理软件制作表盘进行定位。
1材料与方法
1.1标本
由长沙医学院解剖教研室提供5具（10侧）经福尔马林固定、保存完好的成人男尸头部标本。
1.2主要实验器材
医用解剖刀、解剖镊、游标卡尺（0.02mm)、佳能IXUS210数码相机、三脚架、马利牌广告画颜料(柠檬黄）、画笔。
1.3方法
1.3.1切口设计采用腮腺改良术切口，切口呈类“N”形。自耳轮脚根部即耳屏上方起，沿耳屏游离缘的内侧面向下至耳垂，随后由耳垂前皱纹绕过耳垂至耳垂后沟，再由耳垂后沟向上至耳廓后沟约中、上1/3交界处,然后以75°角向下后方进入发际线内约2-3cm,并在发际线内倾斜向后下延伸约5cm而止。
1.3.2解剖面神经采用顺行法解剖面神经,在乳突和外耳道软骨间,先依次剥离皮肤和颈深筋膜浅层(常可遇到耳后动脉和耳后神经）,扪及乳突后，顺其向内下即为胸锁乳突肌,在与该肌前缘相对的下颌角外缘处可看到包有筋膜鞘的腮腺组织。将胸锁乳突肌前缘和腮腺后缘分离,并后拉肌肉。向前下方翻转皮瓣以显露腮腺鞘，向后显露鼓乳裂,钝性分离形成一个分离平面,并在深面可见耳后静脉。随后分离腮腺鞘与外耳道软骨及乳突的连接处（即切迹）,以食指伸入切口内触摸切迹,在切迹周围及切迹内做分离,直至清楚显露并能触及切迹为止。此时二腹肌后腹和腮腺后缘的位置亦能确定。在乳突前内缘内侧近1cm处即是茎乳孔,为面神经主干出颅的位置。注意分离不宜过深,茎突应始终位于视野内。完成腮腺尾部（即腮腺最上缘）游离后，即可在耳屏前间隙内形成第二个平面。于游离的S思腺尾部和耳屏前部之间可见“腮腺组织桥”（即腮腺筋膜在乳突尖的附着）。如发现其上有面神经分支，应即刻停止划切,以免损伤面神经[3]。面神经为白色、扁圆、质韧束条状。沿面神经及其分支平面向前翻开腮腺浅部,仔细解剖面神经,在浅层找出并观察面神经的各个分支,在分离浅部时注意观察连接浅、深二部的腮腺组织-腮腺峡的位置、大小以及它和面神经分支间的关系。然后小心清除思腺组织，同时注意保留面神经的各组分支、腮腺导管及面横静脉。向后追踪达面神经主干,修洁面神经及各分支,并仔细对其进行柠檬黄广告画颜料染色
1.3.3测量与表盘制作用游标卡尺测量面神经干分叉前宽度、面神经干出茎乳孔部至分叉处长度及测平乳突尖平面面神经距乳突外缘距离（即深度）,计算均值及标准差，所有解剖操作、数据测量与处理、图像处理均由专人进行。由于神经多为椭圆形,甚至为扁形，因此测量神经的宽度。然后进行标本摄像,被摄标本均为仰卧位，头置于正中位,鼻尖向正上方，不得偏斜,相机的镜面与头面也须保持平行。用Photoshop软件制作一正圆形表盘，经多次实物操作后以如下两条直线交点定为表盘圆心：其一是眼耳平面，为眶下点与耳屏点在体表的连线OrT;其二是过耳屏点做OrT的垂线。将该表盘套用在30侧标本的图片上，以圆心正前方为9点(右侧套表时先将表盘旋转180°,后垂直翻转,使圆心正前方仍为9点方向）,正上方为12点并与过耳屏前垂直线完全重合。将面神经出茎乳孔至分为两干处走行方向做平移,起始点与圆心重合，在表盘中对面神经定位,并作统计。
2 结果
面神经穿出茎乳孔,相对为圆形,其平乳突尖平面面神经距乳突外缘深度为（20.84±1.45)mm,并向前下方(36.5±4.4)。走形,保持单干状态延续长度为（19.37±0.70)mm后开始分叉,分叉前宽度为(3.49±0.52)mm。面神经各分支穿出腮腺实质后呈辐散状走行于SMAS和腮腺咬肌筋膜之间。此外,在解剖分离过程中显示表浅肌肉腱膜系统（superficial musculoaponeurotic system, SMAS) 直接延续于颈阔肌、颧大肌、颞浅筋膜-枕额肌相连,构成头面颈部浅筋膜和深筋膜之间的连续而独立的组织层次，且在SMAS深面有脂肪组织(颊脂垫)存在。
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表1面神经干测量结果（n=30,±s)
项目 范围 x±s
面神经干分叉前宽度/mm 2.56-4.80 3.49±0.52
面神经干出茎乳孔部至分叉处长度/mm 17.82-21.06 19.37±0.70
面神经干平乳突尖平面距乳突外缘深度/mm 17.56-24.28 20.84±1.45
面神经干走形与OrT的夹角a/(°) 28.1-47.6 36.47±4.41
3讨论
3.1顺行法寻找面神经主干
3.1.1顺行法的良好效果本研究对10侧采用面神经行腮腺切除术解剖操作进行了测量和统计。面神经的定位与分离：腮腺尾部和耳屏前部游离后，在二者之间可见一狭窄的组织桥,此为腮腺筋膜在乳突尖的附着[4]。视野的广泛暴露旨在避免打洞式的分离,并有利于与快速寻找面神经相关的各个解剖标志的准确暴露。此时，以食指伸入切口内触摸切迹,在切迹周围及切迹内做分离，深度参考本研究统计结果(20.84±1.45)mm(个体变异除外），再用尖头解剖镊沿面神经干走行与OrT的夹角a为（36.47±4.41)mm。（即位于表盘的7-8点之间）的范围内仔细作轻柔钝性分离，可快速找到面神经，随后参考面神经干出茎乳孔部至分叉处长度（19.37±0.70)mm,并牢记面神经干分叉前宽度(3.49±0.52)mm避免损伤，即可有效分离出面神经干。运用逆行法剥离时，多个分支在腮腺前缘相互交通虽可识别但无益于追踪，并易受损伤。本研究首次引入表盘定位面神经主干的理念,对其走行能更为形象便捷地表达出来，以期能够给临床工作以助力抑或带来新思路。但是，尚不能全盘否定目前我国大多数口腔颌面外科医师在腮腺切除术中沿用的传统逆行法解剖面神经，因其在手术操作中存在技术难度较低、损伤风险较小等优点[5]。此外,本研究中的实验标本均为男性并存在个体差异,增加女性标本的解剖测量和样本量也是有必要的，限于条件仅就本次试验进行阐述。在分离过程中会或多或少地产生一些不可避免的误差，我们尽量将引起神经正常位置和宽度改变最小化。故两者孰轻孰重还应具体问题具体对待，如此方可收到良好效果。
3.1.2剥离过程中的发现对面神经干的剥离和识别是成功进行思腺切除术第一要务,沿面神经走行向分支剥离面神经、切除腮腺时，主干位置较深,对其快速、成功的定位依赖于对其周围重要解剖标志的熟悉程度。由于年龄、性别、个体的差异,在通往面神经的路径中，腮腺和表面包被组织体积也会出现不同[6]。本研究样本均为男性,腮腺较大时由于外耳道软骨及前方较厚腺体的影响，用尖头解剖镊向前、上、下暴露面神经,视野欠清晰,操作不方便,且操作强度较大。腮腺筋膜起于颈侧区的颈深筋膜的浅层，达腮腺后缘分为浅深两层包被腮腺,向前至腮腺前缘又合为一层，延续为咬肌筋膜，向上止于颧骨。腮腺筋膜浅层厚而致密,覆盖整个腮腺浅面,发出纤维隔将腮腺分为众多小叶。筋膜深层和紧贴外耳道前壁软骨的部分较薄。面神经分支中的颈支，常常还有下颌缘支与面后静脉非常贴近,如不小心,很容易损伤这些细小的神经[6]。筋膜条索主要是在腺体周缘即面神经分支近末梢段,易与神经混淆。小血管主要是静脉,有时粗细与面神经相似而易混淆。但小血管除色泽灰暗外,稍向周围游离，即可发现它与更粗的血管相连，在区分确有困难时,可适当加大分离的力度,筋膜细条常被撑断,面神经有韧性而维持其连续性[7]。需注意,活体上血管神经容易区分,筋膜也能分辨。
3.2表盘法定位面神经走行角度
表盘法的定位原则[8]：①确定圆心必须是位置恒定，能够代表多数人群且易辨认。本研究中的眼耳平面最早是在1884年人类学会议上由德国的Frankfort根据颅骨特征提出，它是头影测量学中常用的头面部测点。②保证表盘的中心（圆心）和选定用作圆心的结构位置完全重合。利用表盘对面神经查找定位是腮腺及腮腺咬肌区手术的重要步骤,临床上如循面神经顺行剥离，可以明确其走行角度,做到心中有数,避免不可挽救的损伤。
3.3腮腺咬肌区各结构分离的认识
本研究显示SMAS是位于面部皮下脂肪深面和腮腺咬肌筋膜之间的独立组织层次，SMAS直接延续于颈阔肌、颧大肌、颞浅筋膜-枕额肌相连,构成头面颈部浅筋膜和深筋膜之间的连续而独立的组织层次,且在SMAS深面有脂肪组织（颊脂垫）存在[9]。本研究表明面神经各分支穿出腮腺实质后走行于SMAS和腮腺咬肌筋膜之间,此结果与田广永[10]等报道的“在腮腺前缘,面神经各分支并非在SMAS下面而是在咬肌筋膜下行走”有所不同。
3.4运用于腮腺改良术切口
①改良术切口位于腮腺的后方，距面神经主干较近,距面神经各分支远,故以此切口直接暴露面神经分支有一定困难,但非常适合面神经的直接暴露法。②改良术切口更加安全可靠。由于面神经主干比较粗大且解剖位置恒定，只要掌握了神经与周围结构的毗邻关系,术中仔细识别分离,就可有效避免损伤[11]。而面神经各分支细小，且数量及解剖位置存在较大个体差异,术中较面神经容易损伤[12]。③改良术切口较为隐蔽，可以很好地减轻术后面部瘢痕畸形,对于术者和患者都不失为一种较好的选择。
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论文作者:姜子兴
论文发表刊物:《医师在线》2019年22期
论文发表时间:2020/1/9
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