河南省平舆县人民医院临床药学室 河南平舆 463400
【摘 要】目的：探讨临床药师对肺脓肿并支气管扩张患者在实施药学监护过程中发挥的作用。方法：针对具体病例，协助医师为患者制订有效的治疗方案，关注患者用药期间出现的药品不良反应而提出合理的药学监护措施及健康教育计划。结果与结论：通过实施药学监护,可明显提高患者治疗的依从性，提高药物治疗水平，提高患者用药的安全性、有效性和经济性，改善患者预后，可使用药更规范合理。
【关键词】肺脓肿；支气管扩张；临床药师；药学监护
【中图分类号】R655.3 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0694-02
1 Cases of Lung Abscess and Pharmaceutical Care for Patients with Bronchiectasis
ZHANG Feng-gang
（Pingyu People's Hospital of Henan Province，PingYu 463400）
【Abstract】Objective：To explore the role of clinical pharmacists play against lung abscess and bronchiectasis patients implementation of pharmaceutical care in the process of.. Methods：In specific cases, to assist physicians in making effective treatments for patients,adverse drug reaction occurred during the treatment of patients with attention and put forward reasonable pharmaceutical care and health education program. Results and conclusion:Through the implementation of pharmaceutical care, can significantly improve the patient compliance, improve the level of drug treatment, improve patient medication safety, effectiveness and economy, improve the prognosis of patients,can use drug more reasonable.
【Kdy words】Pulmonary abscess；Bronchiectasis；Clinical pharmacists；Pharmaceutical care
为贯彻落实《医疗机构药事管理规定》，加强临床药学开展工作，促进合理用药，提高药物治疗水平。我院临床药师在临床实践中，积极配合临床医师参与治疗，将患者的用药过程中可能出现的问题及时反馈给医师，快速准确地提供药学服务和用药指导。本文针对1例肺脓肿并支气管扩张患者治疗期间的药学监护及其部分药历进行用药分析讨论，供广大临床药师探讨、交流。
1 病例资料
患者，女，27岁，十天前受凉后出现咳嗽、咳痰，为大量黄绿色脓痰，偶有黑痰，时有痰中带少量血丝，痰量约20ml-30ml，有腥臭味，五天前出现发热，伴畏寒，无寒战，体温最高达39.5℃，体温波动无明显规律性。伴头晕、上腹部不适。无鼻塞、流涕，无咽喉痛，无明显胸痛、胸闷、心悸，无气促、呼吸困难，无腹泻、呕吐，无尿少、四肢水肿。到当地诊所就诊，考虑肺部感染，给予头孢地尼联合依替米星抗感染治疗，效果差，为进一步诊治收入我院呼吸内科。
患者自患病以来，精神、睡眠欠佳，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往有“气管炎”常于受凉后咳嗽、咳痰，偶有咯血，消炎治疗控制尚可。其他无特殊。查体：T39.3℃,P103次/min,R23/min,Bp94/48mmHg，身高158cm,体重52kg,血常规：WBC 18.75*109/L，N82%。胸部CT：右肺支气管扩张并感染，肺脓肿形成；左下肺局限性支气管扩张。
入院诊断：右肺肺脓肿，支气管扩张并感染
2 主要治疗经过和药学监护
2.1第1天
治疗经过：明确诊断患者为右肺肺脓肿，支气管扩张并感染。给予美罗培南(1.0，,ivgtt，q12h)；痰热清注射液（20ml、ivgtt、qd)。
药学监护：（1）监护点，尽早行痰细菌培养明确致病菌，痰查抗酸杆菌排除结核，痰脱落细胞学检查排除癌性空洞。（2）随访计划，每日监测患者症状、体征及实验室检查结果，评估抗菌药物治疗效果，监测患者用药的不良反应。（3）用药教育，嘱护士在开始滴注美罗培南、痰热清的初始阶段要密切观察有无过敏症状出现，痰热清的滴注速度控制在每分钟60滴以内，不得和其他药物混合滴注，若多组用药，在换药时需先冲洗输液管，避免药物相互作用产生不良反应。嘱患者使用痰热清注射液时不要随意调整滴速（4）用药分析，肺脓肿的抗感染药物治疗需用对需氧菌和厌氧菌有效的药物[1]。治疗原则为早期应用有针对性的强有力的抗菌药物，患者院外使用头孢地尼联合依替米星抗感染治疗五天，效果不佳，故入院后给予美罗培南抗感染治疗,美罗培南抗菌谱广，抗菌活性强，对绝大多数革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌均有效，药师建议根据患者的内生肌酐清除率调整美罗培南的用药方案为1.0g,ivgtt,q8h，医师采纳了药师的建议； 痰热清含有黄芩、熊胆、粉山、羊角、金银花、连翘等5种成分，具有抑制细菌、病毒的作用联合抗生素治疗肺脓肿可以相互补充，对症状减轻和促进机体器官功能的恢复有显著疗效[2]。
2.2第2天
患者仍发热、咳嗽，有痰、不易咳出，血气分析PH：7.4，PaO2:58,PaCO2:37，HCO3:22.9，BE：1.9示轻度I型呼吸衰竭。临床给予吸氧，抗感染治疗方案不变。药师建议给予患者气管镜吸痰治疗，对吸出的痰液进行培养及药敏试验，同时使用氨溴索注射液30mg雾化吸入3次/d，促进痰液的排出，并要求患者进行有效的体位引流以助于浓痰排出体外，嘱患者右侧卧头低脚高位，每天2～3次，每次10-15min[3]。医师采纳了药师的建议。
2.3第4天
患者经抗菌药物及气管镜吸痰等治疗后病情有所改善，体温在37.5℃左右，咳嗽、咳痰较前有所减轻，为进一步明确诊断，患者于今日上午11时30分予无菌术下行CT引导经皮肺穿活检术。术程顺利，继续原治疗方案。嘱患者术后绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，斜坡位休息。痰细菌培养未发现致病菌。药师建议多次采痰行细菌培养及药敏试验，明确病原菌。
2.4第6天
患者大便稀软，体温正常、咳嗽、咳痰较前有所减轻，肺穿刺细胞学检查：涂片：一些上皮细胞和纤维母细胞，未见癌细胞，抗酸染色阴性，PSA染色阴性。肺穿刺病理示：符合炎性病变。药师建议给予患者服用枯草杆菌二联活菌颗粒调节肠道菌群。余治疗方案同前。
药学监护：监护计划，监测患者大便性状、次数。用药教育，提醒患者本品为活菌制剂，切勿将本品置于高温处溶解时水温不宜超过40℃。 本品与抗菌药同服可减弱其疗效，应分开服用。 铋剂、鞣酸、药用炭、酊剂等能抑制、吸附活菌，不能并用。
2.4第8天
患者体温升至38.5℃，大便正常，气管镜分泌物培养结果提示为MRSA，对万古霉素敏感。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者病情出现反复，考虑抗感染治疗效果不佳，根据药敏结果停用美罗培南，使用去甲万古霉素0.8g、ivgtt、q12h，同时联合头孢哌酮舒巴坦3.0g，ivgtt，q12h，抗感染治疗。
药学监护:用药分析，联合用药可增加二重感染的风险，且头孢哌酮第3位侧链上有N-甲硫四唑基团，可直接抑制肝脏微粒体羧化酶或维生素K氧化还原酶，导致维生素K依赖性凝血因子缺乏；同时在胆汁中浓度较高，主要经胆管排泄，导致肠道正常菌群受抑制，使肠内菌群紊乱，维生素K在肠道合成受阻，双重机制使凝血因子合成受阻，出现明显出血倾向[4]，患者入院诊断为肺脓肿并支气管扩张，头孢哌酮舒巴坦钠可诱发支气管扩张咯血[5]；因此药师建议停用头孢哌酮舒巴坦，联合甲硝唑加强对厌氧菌的覆盖，医师未采纳药师建议。监护计划，定期监测肝肾功能及可能出现的药品不良反应。用药教育， 嘱护士在配置去甲万古霉素时注意药物浓度，滴注时注意控制滴速，滴注的初始阶段要密切观察有无过敏症状出现；嘱患者使用该药时不要随意调整滴速；嘱患者在使用头孢哌酮舒巴坦期间及用药后5天内避免饮酒及含有酒精的食物及饮料，同时告知医师避免使用含有酒精的药物，以免发生双硫仑反应。
2.5第10天
患者咳嗽、咳痰症状有所缓解，体温降至正常。查体：T 37.1℃，P 85次/分，R 20次/分，血压100/83mmHg。抗感染治疗方案同前。
2.6第14天
患者无发热，咳嗽、咳痰症状明显好转，查体：T 36.8℃，P 82次/分，R 20次/分，血压100/81mmHg。患者因家中事务繁忙要求出院带药治疗，药师告知患者肺脓肿抗菌药物的疗程为6-10周，或直至临床症状完全消失，X线片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止[6]。如果过早停药或降阶梯换药，则可能控制不住病情致症状反复病情加重。患者同意继续治疗。
2.7第20天
患者病情好转，无发热，轻咳、无痰，查体：T 36.8℃，P 84次/分，R 20次/分，血压100/80mmHg。患者因家中事务繁忙要求出院带药治疗。给予患者出院带莫西沙星片400mg，po，qd。
出院教育：嘱患者注意休息，避免着凉，加强营养，按时服用药物；出院15天后复查胸部CT；用药期间避免直接或间接暴露于阳光或紫外线下，外出时应配戴遮阳帽或采取其他防护措施[7]，以免发生光过敏反应；若出现胃肠道反应( 如腹泻和恶心等) 、中枢神经系统反应( 如头痛和头晕等）、皮肤瘙痒等不适症状时立即停药，必要时到医院就诊。
3 讨论
3.1抗菌药物的选择
肺脓肿是由于多种病原菌引起的肺部化脓感染，最常见来自上呼吸道、口腔细菌成分分泌物的感染，常为混合感染，包括需氧和厌氧的革兰阳性与阴性球菌和杆菌，治疗原则为早期应用有针对性的强有力的抗生素，如美罗培南[8]，美罗培南抗菌谱广，对链球菌属、粪肠球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌革兰阳性菌具有抗菌活性，对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌具有强大的抗菌活性，对脆弱拟杆菌、革兰阳性厌氧球菌等大多数厌氧菌具有很强大的抗菌活性，但对非典型病原菌、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA无效。使用美罗培南7天后患者病情出现反复，考虑感染未能有效控制。根据药敏结果选用去甲万古霉素，同时联合头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，住院第10天， 患者咳嗽、咳痰症状有所缓解，体温降至正常。维持上述抗感染治疗方案继续治疗，住院第20天患者病情好转，无发热，轻咳，同意患者出院，院外口服莫西沙星继续治疗。
3.2抗菌药物的疗程
抗菌药物的疗程为6-10周，或直至临床症状完全消失，X线片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。
3.3对症治疗
3.3.1祛痰
患者有脓痰不易咳出。药师建议使用氨溴索注射液雾化吸入，氨溴索为黏痰溶解剂，可促进呼吸道内黏稠分泌物的排出及减少黏液的滞留，因而促进排痰，改善呼吸状况[9]；同时能增加抗生素在肺组织及其分泌液中的浓度,协同抗生素作用,增加抗菌药物渗入支气管分泌物中,增加杀菌能力,从而缩短抗生素的使用时间[10]。
3.3.2止泻
患者入院第6天出现大便稀软，考虑是使用抗菌药物扰乱了肠道菌群的生态平衡而引起的，为较常见的药品不良反应。药师建议给予患者服用枯草杆菌二联活菌颗粒调节肠道菌群，可较快地恢复肠道微生态平衡[11]。
3.4用药合理性的欠缺之处
3.4.1未在用药前做细菌培养。尽早明确病原菌对抗感染治疗十分重要。建议在用药之前多次反复采样留取痰标本，进行细菌培养及药敏试验，明确感染的病原体，根据药敏结果选择抗菌药物，只有有针对的选择抗菌药物，才能减少细菌耐药。
3.4.2未预防性补充微生态制剂。抗菌药物相关性腹泻( antibiotic associated diarrhea，以下简称AAD) 是指应用抗菌药物后继发的腹泻，目前认为AAD主要是由于抗菌药物的作用，扰乱了肠道菌群的生态平衡而引起的，为较常见的药品不良反应。AAD多发生于应用抗菌药物后5 ～ 10天。第三代头孢菌素、广谱青霉素类、碳青霉烯类较易引起AAD，预防性补充微生态制剂可有效预防AAD[12]。
4 小结
通过对该病例的分析讨论，深知临床药师在直接面向患者为其提供药学服务方面仍有许多的工作要做。临床药师在患者治疗全过程需充分发挥药学技术专长，为患者药物治疗的全过程实施药学监护，在患者病情变化时提出合理化建议，与临床医师共同制定给药方案；正确指导患者用药，及时向患者进行用药教育，努力提高患者用药依从性，从而最大程度地保障患者用药安全；同时，临床药师必须不断更新自身的专业知识，这样才能更好地为临床服务。
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论文作者:张丰刚
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月
论文发表时间:2015/10/20
标签：患者论文; 肺脓肿论文; 头孢论文; 药物论文; 药师论文; 药学论文; 咳痰论文; 《中医学报》2015年7月论文;