夏凌云
武汉亚洲心脏病医院 湖北武汉 430022
摘要：目的：通过护理人员对永久起搏电极拔除患者的术前术后的专业和精心的护理，减少并发症的发生，保证患者安全，并总结临床护理经验。方法：对我院截止2017年8月63例永久起搏电极拔除术的患者进行术前术后的护理与观察。结果：全部病例中仅3例拔除失败，出现严重并发症者3例，所有患者均无死亡。结论：术前术后密切的病情观察及精心护理，可及时发现并预防相关并发症，进而促进患者尽快康复，缩短住院时间。
关键词：起搏器；电极拔除；护理
随着起搏器植入与更换术的增多，每个地区、级别医院医生操作的规范性不同，起搏器术后患者发生感染也日益增多。囊袋感染、血行感染、感染性心内膜炎的诊断一旦确定，应当尽早行感染装置的整体拔除。因为这些感染的抗生素保守治疗几乎100%失败，而且感染装置未被及时取出时，患者的死亡率较高[1]。近10年来，电极拔除技术得到了迅速普及，但因为电极拔除容易引起严重的并发症，所以围术期的护理经验尤为重要。而我院自2004年4月至2017年8月共为63例患者拔除电极124根，取得了很好的疗效，现将护理经验总结如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
来自其他医院及我院的起搏器感染患者共63例，男44例，女19例；年龄17 ～84岁，平均年龄60.26岁。涉及感染拔除的电极共124根，其中心房电极54根，右心室电极90根，ICD 电极4根，左室电极5根，发生感染至此次治疗的时间为0.3 ～ 29月，植入电极的时间为1 ～ 25年，78根（63%）电极植入时间5年以上。
1.2 电极拔除的方法
患者行全麻+气管插管+呼吸机辅助呼吸，常规导尿、消毒铺无菌巾。送入食道超声术中监测。Seldinger`s法穿刺右侧股静脉，置入临时起搏器，于原囊袋伤口稍上处行梭形切口，分离皮下组织，暴漏原起搏器，分离起搏器导线与周围组织，松解起搏器电极导线与脉冲发生器，取出脉冲发生器，沿电极导线将其分离至锁骨下静脉入口处。从电极体外端中心腔内注射肝素盐水冲洗，并用普通钢丝探查电极中心腔通畅后剪断电极体外端。沿导线中心腔置入COOK锁定钢丝至电极头端，拉伸锁定钢丝体外端后将锁定钢丝锁定在电极头端，利用扩张鞘内外鞘管配合拔除电极，清创囊袋伤口并缝合，术后送CCU。
2 结果
124 根电极中完全拔除的121根，不完全拔除 的 1根，失败并通过外科方法拔除的2根，失败的原因是电极导丝拔除，但硅胶套与心内膜粘连严重遗留在心内。电极拔除中出现严重并发生4例，包括：心包填塞1例（经心包穿刺引流后痊愈），急性心衰、室速5例（该类患者为心衰患者，对症治疗后室速发作减少），心房破裂1例（经外科修补后成功拔除心室残端），未发生与拔除电极相关的死亡病例。
3 围术期护理
3.1术前护理
3.1.1 术前一日
（1）心理护理 因患者在植入起搏系统后反复感染，都会出现不同程度的焦虑、绝望等心理问题。因此耐心细致的心理护理对手术的如期进行及患者预后非常重要。术前主动与患者多沟通，建立良好的护患关系，使患者产生信任感。让患者了解手术方法、过程、术后注意事项等，积极给予引导，解除对手术的顾虑。
（2）术前协助完善各项常规检查及特殊检查，如心脏CT、起搏器程控、血培养及伤口分泌物培养。
（3）按全麻术前准备，术前8小时禁食，6小时禁饮。
（4）行抗生素过敏试验。
（5）术前申请备血，联系外科备台。
（6）术前手术备皮，范围是双颌以下，剑突以上，包括两侧腋窝及会阴部。
（7）术前晚练习床上使用便器排便。
（8）签署手术各类知情同意书。
（9）麻醉科医生开术前应召针或口服药医嘱。
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3.1.2 手术当日：
（1）手术当日建立静脉通道
（2）术前30~60min遵医嘱给予抗生素静脉滴注，预防感染
（3）有义齿的患者手术前取下义齿，并给予口洁净漱口
（4）留置导尿：女病人病区导尿，男病人介入科导尿
（5）接应召电话，遵医嘱肌注术前应召针，再次检查术前交接单是否完善，与外勤护士交接，送患者入介入中心。
3.2 术后护理
（1）术后回心内科急危重症中心监护1晚，次日返回病房。
（2）严密监测生命体征，观察患者心率及心律的变化，警惕心搏骤停等意外发生。
（3）常规行床边心电图3~5天
（4）伤口观察及护理 局部切口给予弹力绷沙袋压迫6h，根据医嘱制动，密切观察有无出血、血肿及局部红肿热痛，术后每日严格按无菌要求伤口换药，常规术后7d拆线。
（5）管道护理 术后患者保持各类管路的通畅，固定妥善，防止扭曲、打折，按常规给予护理。
（6）给予抗生素静滴至少5~7日，预防伤口感染。
（7）卧床期间给予清淡易消化饮食，避免食用生冷、易产气食物，避免引起胃胀不适。
（8）心理护理 护士针对患者的不良心理状态给予相应的心理干预，使患者保持积极乐观的心态，配合治疗和护理。
（9）起搏器依赖的患者需同时置入临时起搏器，按相应常规护理，注意观察起搏情况及临时起搏器参数、电量等。
3.3 术后并发症的观察与处理
3.3.1 猝死 对起搏器依赖的患者，临时起搏器如同生命线，不能发生任何闪失，而临时起搏器应用的起搏电极导线的头端电极为柱状，头端不附带电极导线固定的辅助装置。此外，电极导线除固定不稳定外，与起搏器脉冲发生器的连接也不完全牢靠，这些都使临时起搏器容易发生脱位，出现功能障碍的险情[2]。因此要密切关注患者的心电和主诉，同时需要做好术后患者体位的管理，防止电极脱位，根据病情尽快做好植入新永久起搏器的准备。
3.3.2 心律失常 因患者可能为起搏器依赖患者，或者因拔电极时的牵拉、栓子的脱落、心包填塞等导致患者出现心脏停搏、长间歇、室速、室颤或者心率的增快，因此要密切观察心电监测，发现异常及时汇报处理。
3.3.3心包填塞及心脏破裂 患者会自觉心慌、头晕、恶心、大汗，并出现血压、心率下降，因此要密切监测心率、血压变化，多与患者交谈，观察面色、神志的变化及主诉，一旦发现心包填塞和心脏破裂先兆，需立即给予心包穿刺引流或请外科开胸治疗。
3.3.4栓塞 电极上的赘生物有可能脱落至动脉系统引起心、脑、肺的栓塞，因此要监测血氧饱和度和心电图动态变化[3]，注意询问患者的症状，观察患者意识及肢体活动状态，及时发现栓塞并发症给予积极干预及处理。
3.4 健康指导
指导患者注意个人卫生，避免穿紧身上衣刺激切口处皮肤，防止损伤及感染。切口结痂自然脱落后经常照镜子观察切口情况，如出现发红、肿痛或流液，及时向医生报告。同时加强营养增强抵抗力[4]。
4 小结
永久起搏电极拔除术是相对安全的，是治疗起搏系统感染的有效手段。围术期护理是手术成功及疾病康复的关键。术前做好心理疏导和相应的术前准备，术后密切监测患者的生命体征和心电变化，做好管路护理和切口护理，同时高度重视患者体位及皮肤的管理，加强相关并发症的观察和护理，同时做好营养支持和健康指导，给予积极的心理护理，能促进患者早日康复，缩短住院时间。
参考文献：
[1]李学斌，郭继鸿，万征等.心律植入装置感染与处理的中国专家共识2013.临床心电学杂志，2013，22（8）：247.
[2]李学斌，郭继鸿，万征等.心律植入装置感染与处理的中国专家共识2013.临床心电学杂志，2013，22（8）：252.
[3]郑方芳，范中.331 根永久起搏电极拔除术的护理.中国民康医学，2012，9（5）：1148.
[4]万苗苗.植入型心脏起搏系统囊袋感染行囊袋清创及电极拔除16例术后护理.护理与康，2017，2（2）：153
论文作者:夏凌云
论文发表刊物:《健康世界》2018年6期
论文发表时间:2018/5/28
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