（中南大学湘雅三医院普外科，湖南长沙，410013）
【摘要】：目的：探讨食管静脉曲张套扎术（EVL）对门脉高压并消化道出血患者的疗效及EVL术前、术中、术后的护理对策 方法：收集本院2013-2014年消化道出血并行EVL的患者151例，探讨其疗效并分析EVL术前、术中、术后的护理措施和效果 结果：151例患者均成功施行EVL术，术后予以对症护理，其中8例患者术后再发出血，2例死亡，余149例患者正常出院 结论：EVL是治疗门脉高压并消化道出血的有效方法，并且具有创伤小、恢复快、并发症少、对患者肝功能要求相对较低且疗效显著等优点，EVL术前、术中、术后对患者实施积极有效的优质护理，对保证治疗效果，促进患者康复，缩短住院时间有着重要的意义。
【关键词】：门脉高压，EVL，护理
上消化道出血是肝硬化门脉高压症患者最严重且常见的并发症之一，出血量大、迅猛，病情变化迅速，是肝硬化门脉高压症死亡的首要原因[1]。其主要原因就是门脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血[2]，EVL是目前治疗食管胃底静脉曲张的措施之一，因其创伤小，对肝功能的要求相对较低，很多医院已将EVL列为门脉高压并出血的首选治疗措施。
1 资料与方法
1.1病例资料 收集2013-2014年门脉高压并上消化道出血病例151例，所有病例均为第一次出血，入院前有呕血或（和）黑便。其中男性121例，女性30例；乙肝性肝硬化92例，酒精性肝硬化36例，寄生虫性肝硬化13例，其他类型肝硬化10例；套扎点数根据曲张程度套扎6点、8点、12点不等，套扎后有8例再发出血，其中2例抢救无效死亡，有效率94.7%（143/151），死亡率1.3%。
1.2方法 所有病人均给予EVL治疗，有经验丰富的内镜医师操作，由内镜护士协助，并有专业麻醉医师床旁协助。患者取左侧卧位，连接心电监护仪器完毕，由麻醉医师麻醉成功后，自口腔沿消化道缓慢进镜，观察胃部及食管静脉曲张情况，退镜中采用Cook公司六环套扎器在患者贲门口上方约5cm处认准靶静脉，自下而上螺旋套扎曲张静脉6点、8点、12点不等，2周后根据情况再行胃镜检查决定是否行多次EVL治疗。
1.3结果 151例行EVL的患者，有8例再发出血，其中2例死亡。有效率94.7%，死亡率1.3%。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1 建立静脉通道 迅速建立两条静脉通路，及时补液扩容、输血，配合医生积极抢救，正确执行医嘱。
2.1.2 保持呼吸道通畅 置患者于平卧位，呕血时头偏向一侧，及时清除呼吸道内分泌物，血液或呕吐物，以免吸入气管而引起窒息，必要时给予吸氧
2.1.3 严密观察病情 密切观察体温、脉博、呼吸、血压、神志的变化，注意肢端温度，皮肤与甲床的色泽。观察呕吐物的颜色、黑便的次数及量，如患者感口渴、必悸恶心、脉博增快，或脉压差缩小等应警惕出血的发生。
2.1.4 饮食护理 患者呕血时应禁食，出血停止24-48h后方可进流质饮食，少量多餐。
2.1.5 准确记录出入量 做好尿量的监测，应保持尿量每小时30ml，输血时速度要快，休克纠正后遵医嘱补充血容量，认真详细做好出入水量记录。
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2.1.6心理护理 食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症，病程长，而且大多数患者有反复出血风险，需定期复查治疗。一旦出血，出血凶猛、量大、病情变化迅速，死亡率高，因而患者及家属的精神压力大，产生恐惧和焦虑心理，并担心疗效、治疗费用及术后可能发生的并发症。因而入院前向患者及家属详细介绍治疗的必要性及住院期间的注意事项，消除患者及家属的顾虑和恐惧心理，保持患者最佳状态接受治疗，积极配合，以便顺利完成治疗。同时备三腔二囊管于床旁，以备出血时的急诊止血所需。
2.1.7 三腔二囊管的护理 熟练的操作和插管后的细致观察是达到预期止血效果的关键。使用前先检查胃囊及食管囊有无漏气，测试气囊容量及压力；每12-24h将食管囊放气并放松牵引一次。同时将三腔二囊管再稍插入，使胃囊与胃底黏膜分离，以免压迫时间过久引起黏膜糜烂、坏死。30 min后再将气囊加压充气、压迫时间3-4d为宜。置管期间随时抽取胃内食物观察有无继续出血。出血停止24 h后，取下牵引沙袋。先放食管气囊再放胃囊的空气。继续观察24-48h，如无再出血，可吞服液体右蜡15-20 ml，然后抽尽双囊气体，绶慢将三腔二囊管拔出。以防撕裂着于食管壁上的黏膜，引起再出血。拔管后禁食7d，观察如无再出血可给予少量流食[3]。
2.2术中护理 密切观察患者的生命体征，保持患者术中左侧卧位并头轻度前屈位置，以防误吸。
2.3术后护理
2.3.1 一般护理 术后应严密监测患者血压、脉搏及一般情况，记录出入水量，大便颜色的变化。如有血压突然下降，应警惕再发大出血的可能。
2.3.2 饮食护理[4] EVL术后24h内禁食，以防进食引起套扎胶圈脱落出血，24h后可进食流质，72h后进食半流质，1周后可进食普食。饮食应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物, 防止过早进食过硬食物, 保持情绪稳定，保证充分的休息时间。
2.3.3 术后不适症的护理[4] EVL术后患者可出现短时间的胸骨后疼痛和吞咽不适，持续2-3天后自行缓解，一般不需特殊处理。
2.4 术后并发症的护理
2.4.1 出血 EVL后大出血, 多因术后胶圈脱落和套扎点溃疡出血引起，也有因进食粗糙食物、便秘腹压增高造成。因此护士要保持高度警惕, 严密观察患者有无上腹部不适、恶心、呕吐、头晕、出汗、心悸等出血的先兆症状,同时应注意大便颜色以便及时处理。
2.4.2 发热 多数患者由于术后吸收热, 可能有发热, 但体温一般不高于38.5摄氏度，一般持续3-4d后恢复正常体温。若有持续发热, 白细胞增高时, 要警惕有无食道溃疡糜烂感染的存在或败血症的发生, 应及时应用抗生素预防感染。
2.4.3 吞咽困难 多由结扎的结半机械阻塞食管腔及刺激引起食管痉挛而造成。随着结扎组织坏死脱落, 此症状可自行消失, 一般持续4-7d后自行缓解, 应嘱患者不要紧张, 可先给流质饮食, 逐渐过度到半流质、软食。
3 体会
做好心理护理取得患者配合是手术成功的基础，充分的术前准备是治疗成功的重要环节，医护娴熟配合是治疗成功的关键，术后康复护理是治疗成功的保证。掌握各急诊出血的止血护理措施，娴熟配合医生抢救、治疗，密切观察患者的生命体征变化，及时发现症状并及时处理，全程予以积极有效的优质护理措施，对保证患者的治疗效果及康复、缩短住院时间有着重要的临床意义。
参考文献：
1.刘爱华.门脉高压症患者上消化道出血的护理[J].中国实用医药,2011,6(7):236
2.童志勇.肝硬化并发上消化道出血的相关因素分析[J].中国基层医药,2009,16(5):773-775.
3.段红崟,宋知宁,刘英楠.门脉高压症上消化道出血的护理[J].中国伤残医学,2008,16(3):116-117.
4.刘浔阳,黄飞舟,等.食管、胃静脉曲张内镜治疗[M].第二版,北京:人民卫生出版社,2011:135
论文作者:潘燕
论文发表刊物:《健康世界》2015年6期
论文发表时间:2015/9/28
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