吕丰宏
西安马应龙肛肠医院 710005
患者，女，54岁，以“便时肛内肿物脱出伴排便困难50年余”为主诉，于2015年2月23日由门诊收住入院。自诉50余年前出现便时肛内肿物脱出，长约3cm，直径约2cm，便后休息约20分钟后，可自行还纳，伴排便困难，便干，质硬，排便时间长，约30分钟，便后下坠感明显。发病以来肛内无异常分泌物流出、便血、疼痛、肛周潮湿及瘙痒，体重无明显减轻。既往体健。家族中无直肠脱垂病史。入院查体：体温36.2℃，脉搏72次/min，呼吸20次/min，血压110/70mmHg，肺、心、腹未见明显异常。肛门检查（取截石位）：见肛门外观正常，无红肿、潮湿及压痛；指诊：肛门括约肌稍松弛，收缩力可，直肠黏膜松弛堆积，余未见明显异常，嘱患者做排便动作，可见直肠全层脱出于肛门外约3cm，直径约2cm，表面黏膜光滑，色淡红，未见糜烂及出血。触诊：脱出直肠黏膜质软，有弹性，无触痛。余指所达范围未见异常，无脓血染指。辅助检查：血细胞分析＋三分类：WBC 4.9×109/L，Gran 65.4%，RBC 4.38×1012/L，HGB 131g/L；肛肠压力测定：肛管静息压降低，肛管功能长度延长；结肠慢传输实验：阴性。
入院诊断：直肠外脱垂性便秘。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆于2015年2月24日在鞍麻下行PPH手术及直肠黏膜消痔灵注射术；术中置入PPH透明肛镜固定，见直肠黏膜松弛堆积，在齿线上直肠前突处用2-0铬制肠线自3点进针做一完整荷包，9点置一牵引线，旋开吻合器至最大位置，置入肛内并使其钉砧头深入至荷包线的上端，收紧荷包线并打结，自吻合器的3点侧孔中引出，9点牵引线自9点侧孔引出，与3点荷包线打结；再次消毒，适度牵拉荷包线，旋紧吻合器，确保无误后击发吻合器，保持激发状态40秒，旋开并取出吻合器，检查吻合口无渗血。肛内再次消毒，配制1：1消痔灵注射液于齿线处吻合口上下直肠黏膜处均匀柱状注射，总量约20ml。术后给予抗感染、止血、对症治疗。切下直肠黏膜呈完整环形，长约4cm。术后指诊：齿线上无堆积黏膜，吻合口处光滑，退无鲜血染指。患者术后住院7天，解便6次，1次/天，便质软，成形，便时约3分钟，排便较术前明显通畅，便时肛内均无肿物脱出，无便血，便后无肛门下坠不适感。出院后1月及半年后回访，患者诉排便通畅，1次/日，便时约3-5分钟，便时肛内无肿物脱出，便后无肛门下坠感。
讨论：直肠外脱垂性便秘的病机尚未完全研究清楚。直肠前部为一生理性薄弱区。大便在骶尾弯曲的作用下弧形冲向肛直角顶端的直肠前壁，在此转角后才经肛管排出肛门［1］。因此直肠前壁经常过度牵拉，导致神经过度牵拉，齿线处排便反射感受器受到覆盖和影响，排便反射不能正常完成。二联术是把PPH手术、消痔灵直肠黏膜注射术联合应用的方法。PPH是目前国内外用于治疗重度痔及内脱垂的一种手术方法，具有手术简单、手术创伤小、术后恢复快、安全可靠等优点。我们根据其作用机制应用于直肠外脱垂性便秘，取得了很好的疗效。通过环形切除脱垂、冗长的直肠黏膜，就可以悬吊、提拉松弛的直肠黏膜，使直肠前壁成为一个绷紧的界面，不再产生前突，增加直肠的顺应性，使肛垫恢复原位，并完整保留齿线处组织，建立相对完整正常的排便反射基础，同时消除了患者恐惧肠管脱出的心理障碍［2］。
消痔灵的主要成分是五倍子、明矾。五倍子含鞣酸，对组织有较强的收敛作用，能使蛋白凝固，血管收缩，有良好的止血作用；对大肠杆菌等多种细菌有抑菌作用，并有抗渗透的作用，可以减轻炎症的渗出反应，为组织不易坏死创造了良好条件。明矾硫酸铝水溶液中的铝离子对注射后的局部组织产生较强的致炎作用，并使组织纤维化。因此我们通过结合运用消痔灵注射于直肠黏膜下组织，使周围组织蛋白凝固及无菌致炎作用，致炎后使结缔组织胶原纤维大量增生，致使粘膜下层及周围组织粘连固定，直肠阴道隔得到加强、变厚。改变直肠阴道隔的松弛状态，增强直肠阴道隔抵抗排便时水平分力的能力，达到治疗的目的，使排便得到改善。
结论：经观察二联术理论依据充分，设计合理，其治疗直肠外脱垂性便秘疗效显著，明显优于单一的治疗方法，同时治疗周期明显缩短，手术打击小，恢复快，痛苦少。该例手术是对PPH技术结合消痔灵直肠黏膜注射技术应用的有益尝试。
参考文献：
[1]张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学.安徽：科学技术出版社，2009.178-195.
[2]丁氏肛肠病学.北京：人民卫生出版社，2006.280-283.
论文作者:吕丰宏
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/11/30
标签：直肠论文; 黏膜论文; 肛门论文; 手术论文; 组织论文; 脱垂论文; 荷包论文; 《健康世界》2015年16期供稿论文;