青岛市妇女儿童医院 NICU 山东青岛 26600
1.临床资料
患儿女，1小时，因32+6周早产，胎儿B超示胸腹腔积液生后1小时入院。系G2P1，出生体重2220g，无宫内窘迫史，羊水清，过多，胎膜早破4天余。生后Apgar评分1分钟4分（呼吸、心跳、反应、肤色均1分），家属拒绝抢救，约30分钟后患儿自行恢复，评分8分（心跳、肌张力各减1分）。胎儿期（28周）B超示双侧胸腔内探及游离液性暗区，左侧约5.6cm，右侧约6.5cm，双肺受压明显，心脏略受压，胎儿皮下水肿软组织厚1.2cm，腹腔内见深约1.1cm液性暗区。为求进一步诊治抱送入我科。查体：早产儿貌，营养发育差，神志清，反应可，面色欠红润，口周发绀，前囟平软，呼吸略促，呻吟，三凹征（+），口吐泡沫，双侧胸廓饱满，右侧略著，胸壁皮肤水肿，双肺呼吸音低，未闻及啰音；心音有力、律齐；腹平软，肠鸣音可，四肢温，肌张力低，拥抱反射不完全。未吸氧下SPO2 89-90%。辅查：血糖：5.9mmol/L。入院诊断：1.胸腔积液（双侧）：乳糜胸？2.新生儿轻度窒息 3.早产儿。患儿入院后予鼻导管吸氧，行胸腹片：新生儿肺炎并双侧胸腔积液，腹部膨隆，腹部肠气略集中于中腹部，腹腔积液？行胸腹超声：双侧胸腔可探及液性暗区，左右侧最大前后径分别约2.0cm、2.4cm，其内可见不张肺叶组织；腹腔肠间隙见不规则游离液性暗区，较深处深度约2.3cm。先后予2次双侧胸腔穿刺，抽出大量淡黄色胸腔积液，右侧为著。后予胸腔闭式引流，引流液逐渐减少。（胸水常规）：颜色：黄色、透明度：透明、李凡他试验：阳性、体液白细胞数：614.00x10^6/L；（胸水生化）：总蛋白：22.4 g/L、葡萄 糖：4.97 mmol/L、乳酸脱氢酶：149 U/L。患儿生后检查不支持严重感染所致大量胸腔积液。积液颜色、性质、及常规、生化检查不符合典型乳糜胸改变，考虑为患儿生后未开奶所致。输注白蛋白，丙种球蛋白支持治疗。禁食、胃肠减压，全静脉营养支持。入院禁食2周后，胸腔闭式引流无液体流出，予少量糖水喂养，逐渐转换为氨基酸配方奶，消化可，缓慢加量。住院24天予拔出胸腔闭式引流管，复查胸片：胸腔积液已吸收。予出院。随访，一般状况可，胸腔积液未再反复。
2.讨论
乳糜胸是由于淋巴液漏入胸腔引起，又称淋巴胸。是新生儿呼吸窘迫鉴别诊断中少见的疾病，却是新生儿胸腔积液最常见原因。近年来由于新生儿心、胸外科手术与肠道外营养的开展，本病的发病率有增高趋势，约为0.1%-0.5%[1]。新生儿乳糜胸按其病因分为5类：1.先天性乳糜胸 2.创伤性乳糜胸 3.手术后乳糜胸 4.栓塞性乳糜胸 5.自发性乳糜胸[1]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆亦有文献概括分为：先天性乳糜胸和获得性乳糜胸2大类[2]。临床表现多有呼吸困难、浅快、发绀，患侧胸部叩诊浊音，听诊呼吸音减低。辅助检查包括：超声检查（胎儿超声及生后超声），X线检查，及胸腔穿刺检查。超声检查是产前诊断胎儿胸腔积液的主要方法。确诊要靠胸腔穿刺，发现乳糜液的生化特性：浅黄或橙黄清亮液体，或牛奶样液体，无味无菌，PH7.4-7.8，比重1.012-1.025，蛋白总量21-59g/L，甘油三酯含量大于1.1mmol/L，细胞数大于1.0乘以109/L，淋巴细胞占0.8[1]。其中高比例淋巴细胞对确诊有重要意义[3]。并发症：感染、血栓形成、营养不良、电解质紊乱、免疫力低下等，有部分病例伴发肺发育不全。妊娠5-26周是肺脏发育的关键阶段，如果这时期肺脏发育受到干扰，就可能导致出生后呼吸功能不全。肺发育不全和感染是乳糜胸患儿主要死因[2]。乳糜胸治疗总的原则是：引流乳糜，呼吸支持，补充丢失的体液和胃肠道外营养[4]。出生后应立即行胸腔穿刺，效果不佳者可行低压吸引下持续胸腔引流，可使脏，壁两层胸膜贴在一起，从而阻止淋巴漏出。国外文献认为仅在需要胸穿2次以上者才考虑胸腔闭式引流[5]。营养支持：由于即使是饮水也可引起淋巴循环的增加，对重度乳糜胸患儿通常行全肠道外营养（TPN），脂肪乳使用中长链脂肪乳，注意热卡补充。TPN方案可借鉴[6]：足月儿所需氨基酸，中长链脂肪乳一开始就按3g/（kg.d）-4g/（kg.d）计算补液量，持续到可以开奶喂养为止；对于早产儿，则以氨基酸，中长链脂肪乳一开始就按1g/（kg.d）-2g/（kg.d）作为起始量，每天按0.5g/（kg.d）-1.0g/（kg.d）增加，直到达到3g/（kg.d）-4g/（kg.d）。乳糜停止漏出1周以上才可以考虑使用含中链甘油三酯的配方奶喂养。监测感染指标，必要时应用抗生素，输注球蛋白免疫支持。适当补充白蛋白（维持血浆中白蛋白大于30g/L），以提高胶体渗透压[6]。由于经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）可能会诱发静脉血栓形成从而加重乳糜胸，故乳糜胸患儿应首选外周静脉建立静脉通路[6]。生长抑素治疗新生儿乳糜胸国外较多，国内报道较少。新生儿乳糜胸多数通过内科保守治疗均可治愈，治疗时间通常为3-4周。对于迁延性和严重的乳糜胸，合并有营养不良或呼吸机依赖，保守治疗效果不明显者，可考虑外科治疗。包括胸导管结扎，胸膜腹膜分流术，胸膜部分切除等手术方式。孤立的先天性乳糜胸预后良好，即使为早产儿。合并有器官畸形则影响预后。一般认为一旦治愈，不再复发[4]。
参考文献：
[1]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学-4版[M].北京：人民卫生出版社，2011：411-412.
[2]杨春芳，陆达林.新生儿乳糜胸.中国新生儿科杂志，2008，23：370-372.
[3]吴金霞，张称心.先天性乳糜胸1例.实用儿科临床杂志，2005，20（10）：1054.
[4]刘晶.新生儿乳糜胸诊疗进展.吉林医学，2012，33（8）：1661-1663.
[5]Al-Tawil K，Ahmed G，Al-Hathal M，et al.Congenital chylotho-rax[J].Am J Perinatol，2000，17（3）：121-126.
[6]邵梦烨，纪曼芬，王雪华等.新生儿乳糜胸的营养护理及文献复习.全科护理，2015，13（1）：39-40.
论文作者:阎丽华,杨丽,江倩男
论文发表刊物:《健康世界》2015年31期供稿
论文发表时间:2016/4/19
标签：乳糜论文; 胸腔论文; 新生儿论文; 积液论文; 患儿论文; 呼吸论文; 早产儿论文; 《健康世界》2015年31期供稿论文;