控制医疗保险费用过度增长的探讨，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,费用论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
医疗保险制度的改革历来被认为是世界级难题，而控制医疗保险费用则是“医改”的重点和难点。
我国1978年全国职工医疗费用为27亿元，1997年增加到774亿元， 增长了28倍，年递增率约19%，而同期财政收入只增长了6.6倍， 年递增率约11%，职工医疗费用的增长速度超过了同期财政的增长速度。据有关部门调查分析，其中不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的20—30%。当然，在分析造成医疗保险费用过度增长的诸多原因时，应该看到由于参保对象范围的不断扩大、人口老龄化趋势的加剧以及医疗技术的不断进步导致大量高新技术手段在医疗过程中的运用等等，医疗保险费用会随着经济和社会的发展，具有内在的上涨趋势，这些因素是医疗保险制度本身无法控制的。但是，由于医疗过程中的浪费行为、道德风险、制度和机制的缺陷等原因，也是影响医疗保险费用过度增长的一个重要因素。笔者认为，应从以下几个方面探讨控制医疗保险费用过度增长的途径。
一、完善统帐结合的医疗保险制度，充分发挥其激励作用
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确规定我国基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。现在各地在医疗改革中都采用了“统帐结合”的制度，但方式不尽相同。“两江”试点采取“通道式”，即个人帐户用完后进入自付段，然后进入共付段；海南省则采用了“双轨制”，即个人帐户管小病，统筹基金管大病。不同的方式对个人医疗需求的约束力度是有差异的。“通道式”因个人帐户积累的长期效用太低，不足以鼓励积累。同时，在我国目前的医疗保障尚不能完全覆盖家属的情况下，可能出现全家先使用完一个人的帐户，然后再利用统筹基金为全家开药的情况。“双轨制”则具有一定的积累激励作用，可以促使个人平时少花钱，以积累起来应付将来的患病需要。但是，应该看到医疗保险个人帐户的脆弱性。按目前工资水平，即使职工医疗保险个人帐户的钱一分不花，一年积累仅有几百元，十年才有几千元，几乎不能保障一次大一点病的治疗费用。因此，医疗保险个人帐户难以保证职工抵御大病、重病风险，激励作用有限。建议为激励职工的节约意识，更大限度地发挥个人帐户自我积累的保障作用，可将个人帐户基金提取比例适当增加，再细化、“板块化”，如个人帐户可按一定比例分为门诊帐户和住院帐户。门诊帐户采取包干使用、超支自理的办法。住院帐户可再细分为当年个人住院帐户和上年累计住院帐户，患者住院用完当年个人住院帐户后进入自付段，然后再进入共付段，上年累计住院帐户可用于支付自付段和共付段的自付部分。这样，既可激励职工重视个人帐户积累，少住院，充分发挥个人帐户的积累效用，提高个人帐户的抗风险能力，又可以减少医疗保险费用不必要的支出。
二、运用经济杠杆，强化费用分担的机制
控制医疗保险费用的根本目的是为参保者提供更多的医疗保障服务，提高参保者的疾病保障水平。国家明确规定基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，医药费报销个人应自付一定比例，但在费用控制的效果上却不尽理想。究其原因，在于对费用分担的“度”没有把握好，个人分担的费用太低，统筹基金支付的比例较高，对患者医疗消费控制力度不大。以四川电力系统的“医改”为例，在3 万元的报销范围内，在职职工总的自付比例约为6.4%， 退休职工在个人不缴费的情况下，总的自付比例约为2.77%。因此，在经济不断发展和个人收入水平不断提高的前提下，应适当提高个人负担医疗保险费用的比例。据国外有关研究资料表明，个人自付医疗费应控制在25—30%左右。再者，现行医疗服务体系和群众医疗消费心理造成追求高成本的服务。患者就医往往首选的是条件较好、高服务的大医院，形成大医院人满为患，承担了大量基层医院可以较低成本诊治的常见病、多发病的工作，高成本的医疗服务刺激了医疗保险费用的上涨。因此，针对患者的这种就医心理，应采取不同的报销比例，用经济手段促使患者分流，降低医疗保险费用不合理的支出。如对于高低层次医院都能看的疾病，上高层次医院就诊者医疗保险费用的报销比例可相应递减。
三、探讨医疗保险机构与医院的费用结算方式
从医疗保险机构的角度出发，对医疗保险费用的控制不外乎三个方面：一是对受益方（患者）的控制；二是对医疗方的控制；三是对医疗保险机构自身的控制。但最关键的是对医疗方的控制，这是因为在医疗行为中，受益方通常处于被动地位、医疗方则处于主动地位。医疗措施是否必要，医疗费用是否合理，实际上只有医疗方才知道。对医疗方实施有效的监督与控制是极其重要的，而建立医疗保险机构与医院之间的费用结算方式正是对医疗方实施有效监督与控制的关键途径。
目前，医疗费用的结算主要有4种方式：1.患者看病时直接付费与医院，然后由患者与医保机构结算；2.患者看病时不直接付费，由医院与医保机构相互结算；3.按接受服务的人数采用人头包干的办法，确定一个费用包干标准，医院与医保机构按包干标准结算；4.医保机构与医院采用定额预算管理，医保机构逐月拨付医疗费用，年终总结算。双方对医疗费用的结余实行共享与合理超支共付。第一种方式实际是现金结算制，它易于医患双方接受。但是，现金结算制是对医院和参保者事后管理的方式，由于管理与就诊、医疗行为相对脱节，必然造成许多管理上的漏洞。相反，其余三种方式对医疗机构和参保者的管理体现在事前、事中，而不是事后，在费用结算上切断了病人与医疗机构之间的现金流，可消除或减轻医疗机构乱收费用和滥用服务等情况。因此，能有效地确保医疗费用的支出是必要的、合理的，杜绝医疗行为中不必要、不合理的浪费行为，同时，人头包干和定额预算的结算方式，对医疗机构有较强的费用约束作用，医疗保险费用的结余对医、保双方都是有利的。总之，在医疗保险机构与医院的费用结算方式上，应结合各地的实际情况，权衡利弊，选择一种较好的方式，或者几种方式结合起来使用，目的是使医疗保险机构对医疗保险费用的使用监督有更大的发言权，有利于对医疗费用的控制和管理。
四、积极引导、探索社区医疗服务
在医疗保险体系中，医院无疑充当着十分重要的角色，然而病人的康复痊愈过程，却不能局限于医院范围之内，医疗过程需要由医院延伸到社区和家庭。开展社区医疗服务至少有以下几个好处：1.增加医护服务的延续性，有助于医疗方拥有并占据稳定的医疗市场；2.有助于病情的监测，防“患”于未然；3.有效降低病人的住院率，这样既可以方便病人，为患者服好务，又可以减少不必要的住院费支出；4.有利于普及健康知识的教育。因此，发展社区医疗服务对医、保、患三方均有现实意义，它是降低成本，控制医疗保险费用的重要措施之一。作为医疗保险机构应积极引导和探索社区医疗服务，调动各方面控制医疗保险费用的积极性，逐步建立具有综合服务能力、贴近和方便群众的社区医疗服务体系，承担该地区诊治多发病、常见病、预防保健、康复等项任务，完善社区医疗与医院之间的双向转诊制度，合理分流患者，形成以医院为主体、以病人为中心、以家庭为单位、以社区为范围的医疗服务网络。
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