开封市第二中医院骨科 河南 开封 475000
【摘要】童肱骨髁上骨折约占肘部骨折的75%，此类骨折常合并有神经血管损伤,并且,如果处理不当,易遗留肘关节强直僵硬、肘内翻等畸形,造成严重后果。儿童上肢骨折的发生具有一定的规律,应根据其特点进行有针对性的健康教育，以降低儿童骨折发生率。
【关键词】儿童；肱骨髁上骨折；治疗；流行病学研究
肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一，约占儿童四肢骨折的3%～7%， 占肘关节损伤的50%～70%[1]，多发年龄为5～12岁[2]。流行病学研究显示：男童多见，发生率约为女童的2倍；儿童肱骨髁上骨折的发生率与季节、气候显著相关，从四月份开始，随着气温升高，发生率明显升高，至7～8月份达高峰[3]。
1.儿童肱骨髁上的解剖
儿童肱骨髁上区域骨皮质较薄，应力弱[4]，肘部韧带较为松弛[5]；大多数患儿摔倒时肘关节条件反射强迫过伸，肱骨髁上直接承受来自前臂的反作用力；同时，儿童肱骨下端无明显前倾角，不存在应力遮挡，髁上在其向前、向上的合应力作用下，容易发生骨折。肱骨髁上骨折多为交通事故、运动等间接暴力所致，根据暴力方向和受伤机制的不同可分为伸直性和屈曲型；其中伸直型占90%以上，屈曲型较少见。Gartland[6]根据骨折端移位的程度把伸直型骨折进一步分为三型：Ⅰ型：骨折无移位；Ⅱ型：后侧骨皮质仍完整，骨折远端后倾、前倾角度丢失，或同时有横向移位；Ⅲ型：骨折断端完全分离移位。肘部血管、神经集聚，移位的骨折端及伴随的局部软组织水肿容易造成血管、神经损伤，甚至骨筋膜室综合征[7]。研究显示：肱骨髁上骨折伴神经损伤的发生率约为10.3%，大部分为不完全损伤，其中正中神经损伤最常见，约占6.0%，其次为桡神经和尺神经损伤[8]。肱骨髁上骨折合并血管损伤多与骨折端移位、软组织肿胀对肱动脉形成机械压迫、刺激导致的血管痉挛有关，骨折复位后血供多可恢复正常；肱骨髁上骨折致神经损伤多为神经功能失用；所以，对于肱骨髁上骨折合并神经损伤者宜早期使骨折复位，以防止神经的不可逆性损伤[9]。骨筋膜室综合征是肱骨髁上骨折常见的严重并发症之一，软组织损伤严重、外固定过紧、合并血管损伤以及多次手法复位均可导致其发生。同时，闭合复位后肘关节的过度屈曲位固定也可导致缺血性肌挛缩[10]。
近年来，临床上对儿童肱骨髁上骨折的损伤机制和分型有了更深刻的认识，但对其治疗尚存在争议[11]。如何成功治疗儿童肱骨髁上骨折成为多年来国内外小儿骨科和创伤骨科医生关注的重要问题。目前，国内外多采用闭合复位外固定、牵引、闭合复位经皮穿针固定及切开复位内固定等方法治疗儿童肱骨髁上骨折，保守及手术治疗均存在不同程度并发症风险，尤其对小儿肘关节发育和关节功能影响尤为明显[12]。如何把握好手术适应症，获得良好的肘关节功能和外观[13]，成功治疗儿童肱骨髁上骨折成为近年来国内外小儿骨科和矫形外科医生研究的重要课题。
2.儿童肱骨髁上的治疗进展
2.1闭合复位外固定
早期手法整复辅以石膏或小夹板超关节外固定仍是目前治疗无明显移位和血管神经症状的GartlandⅠ型肱骨髁上骨折的基本方法。Parikh[14]对24例GartlandⅡ型行闭合复位石膏固定，92%的患者获得满意效果。复位的关键在于恢复骨折端对位、对线，纠正骨折端旋转和侧方及前后移位，通过肘关节屈曲加压达到骨折端稳定，辅以石膏和小夹板有限外固定。另一方面，单纯闭合复位石膏固定也存在一些弊端：早期，石膏、夹板等辅助外固定存在加重肘部肿胀，增加骨折端局部皮肤、血管和神经等软组织损伤以及骨筋膜室综合征发生的可能；中期，可能发生骨折端再次移位，甚至骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合可；晚期，因长期固定可能增加肘部骨化性肌炎、功能活动障碍发生率[15]。
2.2牵引治疗
研究显示[16]，儿童骨髁上骨折牵引治理可能消除骨膜及肌张力等影响肘内翻因素；谭国昭[17]应用三维牵引治疗30例儿童肱骨髁上骨折，未发现明显肘内翻畸形。但牵引治疗要求患儿长期卧床，致使患儿住院时间长，增加住院护理及经济负担。
2.3闭合复位经皮克氏针固定
对于GartlandⅡ、Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折行闭合复位经皮克氏针固定术已逐渐成为共识[18]；目前，国内外学者在置针方式的选择上存在争议，有两内外侧交叉进针、两外侧平行进针、两外侧辐射进针、两外侧交叉进针和3枚交叉进针等多种术式。较多学者倾向使用单纯外侧经皮克氏针固定技术，以减少尺神经损伤概率，同时获得与内外侧交叉置针技术等效的机械稳定性[19]。临床研究报道[20]最大限度的的外侧分散置针技术具有较强的机械稳定性，2枚克氏针在骨折处的距离不小于肱骨干直径1/3。浦立勇[21]研究不同固定术式生物力学稳定性显示：内、外侧交叉克氏针在抗压、抗旋转、抗侧方移位等方面明显优于外侧分散固定术式，可在最大程度上避免骨折复位后的骨折远端移位、旋转引起的肘内翻畸形。同时，经皮克氏针固定可能存在肘内翻畸形、钉道感染、医源性尺神经损伤等并发症。
2.4切开复位内固定术
切开复位内固定适用于开放性骨折、伴有神经血管损伤、严重的肢体肿胀和闭合复位不满意的患者。Beck等[22]指出有合并伤和GartlandⅢ型骨折以及就诊时间延长的患者倾向于选择切开复位内固定。目前，内固定术式多为：单纯克氏针固定、张力带钢丝固定、可吸收钉棒固定、钉板系统和钢缆固定等方式。另一方面，由于切开复位内固定会增加对软组织的创伤，增加骨化性肌炎的发生率和感染的可能性；至于内固定物对骨骺的干预则为每一位手术医师必须考虑的问题。
儿童肘部骨折后，由于肘部血肿机化及软组织挛缩，加之长期固定，致使血肿机化及软组织挛缩加重，容易导致肘关节功能障碍[22]；儿童依从性较差，过度活动常导致肘部骨折恢复不良，亦不能很好的配合术后功能锻炼，或者康复治疗不及时，常遗留肘关节功能障碍。
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3.儿童肱骨髁上骨折的流行病学研究进展
近年来，随着人类疾病谱的变化和医学模式的转变，流行病学的应用范围已经由传染性疾病扩展到慢性非传染性疾病、伤害和健康相关领域等。儿童骨科流行病学调查研究也越来受到中外学界的重视；许世刚[23]北京地区小儿骨折流行病学调查结果：肱骨髁上骨折最为常见，约占41.0%；Rennie 等[24]研究发现，0 ～ 12 岁年龄组儿童骨折年发病率为1.89%，0 ～ 14 岁年龄组为1.98%；儿童骨折最常发生的地点，家庭占所有骨折发生地点的 37%，学校占 20%[25]。马小明等研究显示，儿童骨折存在显著的季节差异，夏秋季发生率高。Goulding调查儿童骨折常见原因显示，玩耍约占24%，体育运动约占21%，交通事故约占12%。
4.结语
小儿骨折与成人骨折不同，多由于严重的外伤所致,因此大量的儿童骨折是可预防、避免的；通过流行病学调查了解当地小儿骨折的发病特点，开展科学的临床观察研究，制定极具针对性的骨折预防措施和治疗干预模式，从而减少疾病人群的发病率和致残率。
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论文作者:高辉
论文发表刊物:《医师在线》2017年6月上第11期
论文发表时间:2017/8/28
标签：肱骨论文; 儿童论文; 损伤论文; 肘关节论文; 神经论文; 肘部论文; 小儿论文; 《医师在线》2017年6月上第11期论文;