同安区中医院骨科 361100
【摘 要】目的 探讨跟骨粉碎性易行有效的治疗方法。方法 87例患者均应用切开复位解剖锁定钢板内固定，术后定期门诊随诊，指导下伤肢功能锻炼治疗，并观察临床疗效。结果 87例患者全部获得随访，其中优60例，良25 例，差2例，总优良率97.7％。结论 切开复位解剖锁定钢板内固定治疗跟骨骨折，疗效确切，优势明显。
【关键词】跟骨骨折；切开复位板；锁定钢板；疗效分析
跟骨骨折是骨科常见的疾病，随着医疗的不断发展，目前对于跟骨骨折的治疗方法也不断的增多，但其治疗效果一直存在着比较大的争议[1]。对跟骨骨折的治疗方案、预后取决于受伤部位及受伤关节功能密度[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆为此笔者为探讨跟骨骨折治疗疗效收集了我科自2009年1月至2015年12月，采用切开复位跟骨外侧解剖锁定钢板治疗跟骨骨折87例，获得了比较满意的疗效，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例87例，最大65岁，最小21岁，男性67例，女性20例；平均年龄45.9岁；有明确外伤史，多为高处坠落伤患者，跟部直接着地，无合并其他脏器损伤及脊柱骨折；入院后常规行跟骨侧轴位片及CT三维重建；分型采用Sanders CT分型，其中IIb型25例，IIIab型37例，IIIac型20例，IV型 5例；
1.2 治疗方法 入院处理准备：完善相关检查，注意排除重要脏器及脊柱损伤；入院时常规行CT三维重建检查；哟旅游多角度了解骨折快的粉碎程度及关节面的塌陷，外侧壁膨隆、跟骨是否内翻、载距突是否完整、是否伴有距骨及骰骨骨折、贝累氏角减少原因，有利于指导治疗；入院后予以伤肢制动，抬高患肢，注意观察是否有粉碎性骨折块压迫局部皮肤，注意观察局部皮肤情况；早期予以冰敷，敷20分钟间隔40分钟，注意观察局部情况及冰块位置变化，以防再次损伤；肿胀严重者配合静滴脱水；疼痛激烈者应用止痛药；老年患者术前常规低分子肝素钠5000单位皮下注射，术前一天停用并复查血凝；术前根据情况决定是否选择石膏固定：对于严重粉碎性骨折，局部肿胀明显，予以制动结合冰敷；粉碎程度不严重予以石膏托固定，早期应注意观察松紧度，防止由于石膏固定肿胀严重者引起压疮；出现水疱特别是术区的应及时处理，建议消毒后将水疱内液体抽出；手术时机选择，是术前最重要的；除了开放性骨折外，不建议急诊手术；一般以7-10天为宜；具体以外侧壁皮瓣情况决定：若局部肿胀消退，自足底轻压外侧皮肤出现皮纹可考虑行手术治疗；
术中操作：麻醉采用腰硬联合麻醉；麻醉生效后导尿处理；常规绑扎止血带，争取一个止血带时间内完成手术；单侧患者采用侧卧位，双侧采用俯卧位；采用外侧“L”切口，自外踝尖与跟腱连线中点稍向后向下沿着赤白肉际斜向第五跖骨基底部，全层切开至骨面，避免组织分层，忌过度牵拉皮瓣，必要时皮瓣边缘可以缝线防止分层；尖刀沿着骨膜下切开显露出骨折端；于外踝、距骨、骰骨处三枚2毫米克氏针牵开保护皮瓣，若显露前关节面困难可加用一枚克氏针牵开皮瓣；将内踝处垫高，内翻足部即可清楚显露关节面；尖刀切开骨膜将骨折块撬开即可显露出塌陷关节面；于跟骨后侧一枚3厘米克氏针垂直钻入牵引骨折块，复位关节面注意纠正贝累氏角及内外翻，自跟骨后侧钻入一枚3毫米克氏针固定骨折端维持复位效果；透视下见骨折端对位对线良好，关节面平整，贝累氏角合理，无内外翻畸形，跟骨外侧解剖锁定钢板固定，再次透视见内固定合理，留置引流管后缝合切口；局部无菌敷料及弹性绷带包扎；
术后处理：患肢局部抬高，避免切口处皮肤受压，病房禁烟，注意保暖；六个小时后改负压引流；注意观察引流量及皮瓣情况；待引流量小于50毫升可予以拔除；指导患者行关节及足趾功能锻炼；两周左右视情况拆线处理；一个月后门诊随诊复查X线片；
1.3 疗效判定标准[3]根据Maryland标准进行评分：优：90~100分，骨折愈合，足部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况；良：75~85分，骨折愈合，足部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况；可：50~74分，骨折愈合，骨关节活动受限；差：50分以下，骨折畸形愈合或未愈合，足部疼痛，不能下床活动。
2 结果
87例患者中全部得到回访，其中优55例，良30 例，差2例，总优良率97.7％。
3 讨论
跟骨作为足部最大的跗骨，主要是承受轴向的压缩作用；跟骨骨折占全身骨折的2.6%，跗骨骨折的60%；多为单侧，开放性骨折少见；高处坠落时一般跟骨最先着地，超过跟骨负荷，多出现跟骨粉碎性骨折，破坏跟骨解剖，损伤足的功能，是使关节活动受限；关节内骨折有较高的致残率；治疗目标包括：良好的关节面复位，恢复贝累氏角，纠正内外翻畸形，恢复足的负重及行走功能，较少伤残率。
1、皮瓣坏死：本组病例均未出现；考虑与以下因素有关：1）最重要的原始损伤严重程度及手术时间选择；本组均为闭合性骨折，未发现外侧壁骨折块压迫皮瓣；术前处理张力性水疱；待肿胀消退出现明显皮纹后方行手术治疗；2）切口选择：跟骨外侧“L”切口，自外踝与跟腱连线中点稍向后处，沿着跟腱稍前方到赤白肉际处，沿着赤白肉际斜向第五跖骨基底部，定位时应注意避免损伤腓肠神经、跟腱外膜、腓骨长短肌腱，足底肌肉；3）术中操作：全层切开避免分层，骨膜下剥离，禁止过度牵拉皮瓣；合理放置引流管，待引流管少于50毫升后方可拔除，防止局部积血致皮瓣愈合不良；4）术后局部抬高防止皮瓣受压，禁烟保暖等；5）若出现皮瓣坏死，采用换药局部应用生肌象皮膏；
2、骨折良好复位关节面平整是关键；良好显露后，灵活应用克氏针有助于复位；跟骨后部可用克氏针或是大的巾钳行牵引，纠正跟骨的短缩、内外翻畸形，将关节面复位后，注意关节面平整，跟骨及距骨后侧沿关节面匹配良好，行一枚1毫米克氏针临时固定，于跟腱止点下一枚克氏针稍向足底侧钻入后，纠正贝累氏角后行一枚3毫米克氏针固定维持复位效果；术中侧位及轴位透视，观察关节面及贝累氏角，G氏角恢复情况，内外翻纠正情况，跟距、跟骰关节面恢复情况，判断复位效果良好后行钢板及螺钉固定；钢板螺钉固定，采用锁定钢板固定，钢板放置应注意预防腓骨长短肌腱摩擦引起局部疼痛；螺钉固定采用三角分布于1.2.4区，可以获得较好固定效果；载距突处可与钢板外行一枚螺钉固定，跟腱连着骨块可以复位后行一枚螺钉垂直于骨折端固定；
3、是否需要内侧辅助切口：本组病例通过外侧切口将外侧骨块掀开后，可清楚显露出内侧关节面，故未加用内侧辅助切口；
4、是否需要植骨：本组病例均未植骨；复位后外侧壁复位良好，螺钉置于骨质比较坚硬处固定可靠；部分到时间患者取出内固定物后见骨质处愈合良好；且部分患者植骨后出现排异反应致切口愈合困难；故未予行植骨；
5、外踝下腓骨长短肌腱处疼痛：于腓骨长短肌腱处自骨膜下剥离，注意避免损伤肌腱，钢板放置及螺钉位置应注意避开直接导致肌腱受摩擦；与手术操作有关，术中应引起注意；
6、创伤性关节炎：良好复位是关键；术前详细了解三维重建情况，术中充分显露，关节面的良好复位；术后指导患者早期功能锻炼；若出现创伤性关节炎，可予以中药熏洗；效果不佳者，可考虑行关节融合术；
因此，在选择跟骨骨折治疗的方法上，切开复位锁骨钢板内固定疗效良好，能进行早期功能锻炼，本次临床研究中取得了良好的关节活动度，是治疗跟骨骨折一种比较优良的治疗方法。
参考文献：
[1]黄春燕，周占文，王伟.闭合复位小切口钢板内固定治疗SnadersⅡ型跟骨骨折[A].宁夏医学会第八届骨科学术会议论文汇编，2013.4.
[2]王攀峰，付青格，刘欣伟，等.两种手术方法治疗跟骨骨折的病例对照研究[J].中国骨伤临床研究，2012，25（2）：92.
[3]王永广.解剖钢板内固定治疗跟骨骨折32例效果观察[J].中外医疗，2011，8（19）：96-98.
论文作者:王加裕
论文发表刊物:《航空军医》2016年第9期
论文发表时间:2016/6/23
标签：关节论文; 钢板论文; 切口论文; 局部论文; 跟腱论文; 螺钉论文; 一枚论文; 《航空军医》2016年第9期论文;