德法英医药卫生体制改革考察报告，本文主要内容关键词为：医药卫生论文,体制改革论文,考察报告论文,德法论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
这次考察，考察组共举行了16场座谈会，与政府官员、医务人员、制药企业负责人、医改专家进行了深入的交流讨论，与驻在国的中国使馆人员进行了交谈，对于一些未了解到的情况，我们还请驻在国的使馆人员进行调查，从多个层面、多个角度、多个渠道进行考察。尤其是对一些与国内报道或资料有差异的问题，我们更是进行反复考证。现将考察情况报告如下。
一、德、法、英三国考察的基本情况
1.关于医疗保障体系
德、法两国建立了完善的医疗保险体制，英国通过税收筹资建立了国家医疗服务体系，三国医疗服务保障水平都很高，居民看病就医基本免费。
(1)德国医疗保险制度
德国医疗保险制度始于1883年俾斯麦执政时期开始建立，是强制性的。有三个基本原则：一是团结互助原则，即全国人民团结起来，年轻人帮助老年人，高收入群体帮助低收入群体。二是实物支付原则，参保人得病后，有权利享受医疗服务，到医院看病，不必用现金支付，而是由医保与医院进行结算。三是社会自治原则，国家只制定法律政策并监督管理，具体的由医保联合会、医院联合会、医生联合会等协调，医保联合会有雇主、雇员代表参加。
德国医保筹资标准与个人收入挂钩，收入越高，缴费越多。对就业人群，雇员须缴纳其收入的7.3%，雇主相应缴纳8.2%，雇员的家庭成员也一起纳入到保障范围；对退休人员和失业人员，主要从退休金及就是说，只要你有收入，不管多少都要按比例缴纳保费，确保了筹资的稳定性。对年收入超过48000欧元的群体，采取自愿原则，可以加入社会医疗保险，也可以购买商业医疗保险。德国的公务人员，由政府出资参加商业医疗保险，保障水平好于社会医疗保险。德国政府根据保险基金收支情况，给予一定的补贴，2011年政府对医保资金投入为153亿欧元，约占医保总额的10%。目前，德国约90%的居民参加了社会医疗保险，10%参加了商业保险。德国的医疗保险机构是非营利性的社会团体组织，医疗保险基金实行现收现支，一般不允许有结余，如出现结余，当年必须把结余资金返还给投保人。如果出现入不敷出，通过卫生部、医保委员会对其进行评价后，可允许保险公司再向居民额外收取保费。对于额外向参保人收费的医保公司，第二年参保人有可能就不再选择这家保险公司了。据介绍，去年有10家医保公司向参保人进行再次收取保费，有1家医保公司有结余，并把结余的钱返还给投保人。
德国联邦公众医疗保险联合会负责人告诉我们，德国的医疗保险公司都是非营利组织，高度自治。这种组织架构有利于促进保险公司之间的竞争，适应市场变化。德国保险公司初期有1000多家，经过竞争优化重组，现在只有153家。这些公司有全国性的、区域性的、也有职业性的。比如，就有专门为农民参保设立的保险公司，类似于我国的新农合。2009年，德国成立了联邦社会医疗保险基金联合会，153家保险公司把征收的基金上缴给联合会，统一管理。联合会按参保人数每年给各个保险公司拨付费用，联合会也预留部分费用，用来调剂各公司的收支平衡。联合基金会不是一个权力中心，只是为了提高保险的统筹层次，起到风险调控的作用。
(2)法国医疗保险制度
法国医疗保险制度建立于1945年，基本理念也是基于团结互助原则，也带有强制性。法国医疗保险制度主要有四种：基本医疗保险制度，覆盖工商业的雇员、家庭以及自愿投保人；农业保险制度，覆盖农业经营者、雇员及其家庭；非农业非工薪阶层保险制度，覆盖了商人和自由职业者；特殊保险制度，主要是政府公务员等群体。
法国医疗保险制度的筹资与德国稍有不同，政府财政资金支持力度较大。医保基金中的50%来自政府，包括政府直接补贴、特定税收如烟草税、药品税收、社会保障税收等。剩余50%来自于雇主与雇员的缴费，雇员缴纳的费用为其收入的5%，雇主为10%。
患者无论在门诊还是在公立医院或私立医院看病，其医疗费用主要由保险公司支付，病人只承担一部分处方费及部分酬金。2010年，社会保险规定，病人治疗费和药费报销比例为76%，另外补充医疗保险机构承担13.5%，家庭自费约为9.4%。
(3)英国的国家卫生服务体系(NHS)
英国是欧洲最早建立全民医疗服务制度的国家，与德国、法国不同，主要通过税收筹集医疗资金，并组建医院直接提供服务。英国也有少量私立医疗机构，以诊所居多。英国私人诊所每年提供的医疗服务约占总服务量的10%。1942年贝弗里奇提出了英国国家医疗保健制度的改革设计报告，其核心原则是把医疗保健服务作为一项社会责任确定下来，每个公民都能平等地获得。1946年，国会通过了以国家卫生服务体系(NHS)为核心的《国家卫生服务法》，1948年这一全民免费医疗模式开始正式运作。
NHS运行有三项基本原则：一是医疗费用基本由税收来筹集，国家建立公立医院为每个公民提供包括预防保健、基本医疗、住院治疗等免费服务。二是政府对公立医院实行计划管理，医院靠政府下拨的预算运作，医务人员领取固定工资。三是卫生服务体系由初级服务、社区服务和专科服务三个部分组成。其中，初级服务由全科医生提供，目前，英国有1万多个全科医生诊所；社区服务由当地政府组织提供，专科服务由公立医院提供。
2.关于公立医院
(1)公立医院的资金来源
德国公立医院日常运行费用主要通过服务收费，由医疗保险基金支付。同时，公立医院也通过为一些高收入群体提供特需服务收取高额费用获得收入，但所占医院收入比例不大，一般为2%左右。医院建设主要依靠州政府财政投入，联邦只给予一定的补贴。2010年州政府用于公立医院建设费用为22亿欧元。卫生部官员主张联邦为主进行投资，认为由州负责公立医院建设导致欠发达地区投入少，难以满足居民看病需求。
德国的私立医院可以贷款建设，公立医院只有得到州政府同意后才可以贷款，并且必须受当地政府的严格监管。
法国公立医院运行费用和建设费用均靠医保支付。基础设施建设和大型设备购置要向地区卫生局提出预算申请，经审核认可后，费用由医保基金支付。据了解，法国公立医院77.1%的费用来源于基本医疗保险基金支付，12.9%来自于商业保险和个人付费，政府直接补助很少，约为1.3%。
英国医疗卫生保障资金主要来源于国家税收。政府把税收筹集资金的20%拨给若干个信托基金会，由信托基金会投给公立医院，用于医院的发展、科研、急救等。另外的80%投给基层全科医生组建的联盟，由全科医生代表病人向医院购买服务。这样一来，大的综合或专科医院收入的2/3来自于全科医生代表病人向医院购买服务的费用，相对小一些的综合医院或专科医院收入90%以上来自于全科医生代表病人向医院购买服务的费用。政府对医院拨款由过去全额预付改为根据医疗服务质量和数量情况拨付，社区全科医生也主要根据社区人口结构和经济水平拨付，并且根据考核结果确定，不是全额拨付。目前，这部分拨款约占他们收入的16%。
英国、德国、法国不允许公立医院用药品加成获取收入作为医院运行费用来源。
(2)公立医院的管理
英国政府直接出资兴建医院，但并不具体管理公立医院，医院高度自治，所有医院成为社会性企业，成为自主经营法人治理机构。公立医院成立理事会，成员由民众代表、医院成员和信托基金代表等组成，理事会选举管委会对医院进行管理。2011年初，英国提出了新医改法案，核心就是减少政府在卫生管理中的职责，进一步扩大医院经营自主权。帝国理工大学政策中心主任说，到2014年，英国所有公立医院都要加入信托基金会，医院不再对卫生部门负责。每个信托基金管理医院多的6家，少的1家。信托基金董事会每月要向政府、公众进行报告，接受监督；出现问题，政府会进行调查。
法国2009年7月颁布了关于《医院、病人、卫生、领土改革法》(HPST法案)，对法国的卫生体系进行全面升级，改革多部门管理体制，成立大区卫生局，直接向卫生部负责，局长由卫生部推荐，总理直接任命。大区卫生局统筹区域内所有卫生资源的规划，对公立医院和私立医院统一规划管理，有权决定建设哪些医院或关闭哪些医院。大区卫生局专门成立了大区医疗服务监管机构，行使对医院医疗行为的监管和评估。同时，推出医院管理新政，授予院长更大的权力，推动医院自我经营管理。但他们也强调医院不是一个企业，不能完全按企业来管理，不能进行营利。
德国公立医院由政府、教会、公益性组织举办，无论举办方是谁，都为民众提供平等的服务。政府一般不直接管理医院，卫生部门主要是加强对医院的监管。病人有选择医生、医院的权利。我们考察的德国慕尼黑大学附属医院，有175年历史。据医院负责人介绍，2003年以前，医院是由州卫生局直接管理，卫生局长担任院长，医院管理不太好。2003年以后，医院成立理事会，理事会成员由行政院长、业务院长、医生代表以及居民代表组成，具体负责医院管理运行。政府不再直接管理医院，而是成立监事会对医院进行监督。改革成效很大，医院能够很好地适应市场变化，经营有了很大的改变，医院由亏损逐步实现了收支平衡，去年收入十几亿欧元，盈余了100多万欧元。但她告诉我们不能让医保部门知道。德国的医保公司每年都要调整价格，如果让医保公司知道医院有了盈余，明年又要调低支付价格了。
(3)医师执业管理
德国不允许公立医院医生多点执业。德国卫生部官员贝克先生从事医改已经20多年，他说，德国公立医院医生的工资是固定的，由医生工会和雇主之间进行谈判确定工资标准，各医院按照这个标准执行，可以略有波动。公立医院医生工资没有私人诊所医生的收入高。德国不允许公立医院医生到外面赚钱，如果不加强管理，医生会有利益导向，会不专心在公立医院工作。有的主任医师经院长批准后，可以到外面会诊或手术，但必须将收入的一部分上缴医院。私人诊所的医生如果有特长，可以到公立医院有空缺的岗位兼职，但这个比例很少，只占2%。但允许公立医院医生可以到边远的农村地区开设私人诊所，目的是解决这些地方医生缺乏问题。
而我们考察的慕尼黑大学附属医院，就不允许医生到外面兼职。
英国和法国允许公立医院医生多点执业。英国允许每周有1天，但必须要与医院签订合同，放弃其在公立医院工资的10%，同时还要做好本职工作。法国允许公立医院医生到私立医院兼职或开私人诊所时间一般为40%左右。尽管如此，这两个国家公立医院医生到外面兼职的比例不大，只占总数的10%左右，原因被解释为在公立医院工作的医生一般都很珍惜自己的工作岗位。
另外，英国对公立医院医务人员管理很严格，如发现有不良医疗行为，就会被开除。帝国大学附属医院的CEO告诉我们，他当过6家公立医院的院长，只有一名医生因虚报差旅费被开除，没有发现一起医生拿药品回扣或收受红包的。他说，目前基层全科医生与制药企业有接触机会，有可能会拿药品回扣。
3.关于药品流通秩序
英国对专利药和非专利药实行不同的定价政策，为了鼓励制药企业技术创新研发新药，政府对专利药主要通过谈判进行协商定价，但也要控制专利药的利润不能过高，达到间接管控药价的目的。
据介绍，英国与制药企业通过谈判达成协议的做法从1957年开始，现在的协议是2009年达成的，至2013年到期。在协议中，卫生部允许制药企业的专利药利润一般保持在21%左右，当实际利润超过目标利润的40%时，则面临两种选择：要么降低企业其他非专利药品价格，要么是把药品的超额利润返还给卫生部。
英国非专利药占药品数量的75%，其价格主要通过招标采购的办法确定。卫生部把全国医疗机构划分为五个片区，各个片区设立一个药品招标机构，代表各自辖区内的医疗机构采购药品。具体办法是先将辖区内医院对药品需求汇总起来，然后发布招标消息，其招标对象面向欧盟所有的制药企业。参与投标的企业主要是报出药品价格，招标机构对参加投标企业的报价进行排序，选择最低报价的企业中标，然后对该企业进行审查，如果审查过关，则药品招标机构与中标企业签订框架协议。协议中明确价格和估算的采购数量。各医疗机构就按照招标确定的价格向中标企业购买药品，不允许进行二次议价，但数量可以变化。药品招标机构每8个月进行一次招标，每次招1/3。一家企业如果连续两次中标，第三次即使报的是最低价，也不能中标，目的是防止该企业对此药品形成垄断。对中标后的企业不能及时配送药品的，医院可以向其他制药企业购买类似产品，但其超出中标价格的费用要由中标企业承担。
在英国，有88%左右的处方药是免费的，12%左右的药品是收费的，一般收取10英镑以下的处方费。英国NHS费用开支中药品占12%，最大的开支是医护人员的工资，近几年药品费用上升。据介绍，一是新药增加多，二是全科医生开药越来越多。2010年，NHS费用中药品费是120亿英镑，其中仿制药30亿英镑，新药即专利药达90亿英镑。
法国药品费用主要通过医保支付，药品价格主要由政府与制药企业联盟进行谈判确定。法国直接负责药品价格管理的机构是透明委员会和保健品经济委员会。透明委员会隶属于法国卫生高等监督机构，由来自卫生部、社会保障部、疾病基金会和临床医学领域的专家组成，主要负责药品应用价值和经济价值评价，提出哪些药品进入医保报销目录及报销比例。在法国，列入国家医疗保险报销目录的药品，全部由政府定价，约占市场所有处方药的95%，占药品销售总额的78%。透明委员会根据申报药品的创新性、成本以及治疗效果，将药品分为五个级别，Ⅰ级药品为重大创新药，Ⅴ级则为仿制药。对Ⅰ档~Ⅱ档的药品，可直接采纳制药企业的建议，但要与欧洲其他国家的价格水平相当，对Ⅲ档~Ⅴ档药品，不再直接采纳企业建议，而是由透明委员会直接提出价格建议。透明委员会每四年对药品进行评估一次，对于临床价值较低的药品则责令降价。对非处方药、医院制剂以及报销目录以外的专利药，由生产企业自主定价。
2004年，法国成立了全国疾病保险基金联盟，由覆盖雇员、农民和自谋职业者的三大保险基金组成，该组织也参与价格谈判和确定药品报销比例。一般来说，全国疾病保险基金联盟对透明委员会提出的报销比例调整的空间很有限。
法国的保健品经济委员会隶属于卫生部，由来自卫生部门、贸易机构、财务机构、疾病基金会的代表组成，主要职责是根据透明委员会价值评价的结果和价格建议，与药品生产企业谈判，协商药品零售药店的价格和相应的报销比例，并与企业签署相关协议。协议规定的报销原则、报销比例和零售价格由卫生部向社会公告。
德国过去对专利药是由企业定价，出现不少问题，有的制药企业进行一些小的革新，就通过专利将定价比原来价格提高10倍以上，引起政府高度关注。由于药费是有限的，必须对药品价格和合理使用做出规定，既要鼓励创新，又要建立鉴定机制，鉴定其是否真正有创新，正确处理疗效提高与价格提高的关系。因此对专利药价格由联邦最高委员会组织医保联合会、医院联合会、医生联合会三方联合与制药企业进行谈判。先要举行听证会，制药企业在会上介绍情况，有多方参加，其中须有患者代表参加，但只有表达权。通过多方谈判确定价格，若达不成一致意见，则由调解委员会进行仲裁。
德国对于非专利药的采购，采取联合招标的办法，迫使制药企业在价格上作出让步。招标主要是看价格，在招标中避免形成单一企业中标，防止形成垄断。病人并不知道药品价格，对于大部分药品，病人是不付钱的，对于需要病人付钱的药品，病人并不知道医保报销的价格，只知道自己支付的那一部分价格。
4.关于控制医疗费用过快增长情况
英国控制医疗费用的主要措施是把传统的直接拨款模式改为按结果付费。主要是根据医院及全科医生提供的服务质量和数量以及社区居民健康状况给予拨款，这既提高了医疗服务效率，也促进医院和全科医生把工作重点放在防病上，从而节约医疗费用。其次，过去全科医生只负责为社区病人看病，不负责为病人向医院支付费用，现在政府将大部分医疗费用拨给全科医生团队，由他们支付病人到大医院看病的费用，以此来控制大医院看病的人数和费用。此外，减少药品特别是创新药的费用开支也是重要举措。英国一年药品销售120亿英镑，专利药为90亿英镑，非专利药仅为30亿英镑。卫生部的官员说，下一步他们将严格控制使用专利药，把专利药市场价再降低6%。在NHS下属的NICE研究所，他们给NHS的建议是要通过合理使用抗生素以及鼓励医生使用仿制药，这项措施每年可节省医疗费用2亿多英镑。
德国、法国主要是推行按病种付费(DRG)制度。法国1985年卫生部专门成立按病种付费的研究机构，组织各方面专家研究了10多年，收集全国各地医院的数据建立了单病种付费大型数据库，并反复进行模拟试验，制定出了若干规定，并于2004年开始实施。
德国2003年开始这种制度，也成立了专门的单病种付费研究机构，有一大批专家参与研究。他们介绍这是项非常复杂的研究工作，而且是一个动态的时时都在变化的数据库，医保公司根据研究结果和规定来计算具体的费用。德国医保公司每年都要根据成本变化调整病种的付费价格。德国卫生部贝克先生介绍，有些病是不可能打包付费，比如烧伤。尽管做了大量的研究工作，目前，这两个国家约有800多种疾病按单病种付费，约占住院治疗疾病种类的2/3。
这项改革优点是控制了费用增长，医院经营效率高，手术增多，病床利用率提高。但批评声浪也不断，有人指责这是一项“血淋淋”的制度，暴露出不少问题。一是一些医院注重数量，争做手术，出现了不该做的做了，引发过度医疗；二是导致医院和医生选择性开展手术，只去做单病种收费高的，对价格便宜的就推诿。三是出现了一些医院提高疾病诊断标准。例如本来只要一个支架，有些医院给装两个。四是降低服务质量。一些医疗机构为了节省费用，病人尚未完全康复就让病人出院。为此，法国卫生部专门又成立了由3000多个医学专家组成的监管部门，来对按病种付费产生的问题进行监管。
另外，控制医疗费用增长过快，除了按病种付费外，还采取了两个措施：一是控制药品价格目录和报销比例，二是限制医生收费价格等措施。
二、进一步深化医药卫生体制改革的启示
在考察中，我们有意识地让他们对三个国家医疗卫生制度进行比较，在这三个国家中，我们接触到的无论是政府官员、医药企业，还是医务人员、老百姓，都认为本国的医疗卫生制度最好，但也都认为各自的制度还存在不少问题，需要进一步的改革完善。同时，他们对中国的医改也非常关注，特别是对中国在短短两年的时间内取得的巨大成效，感到非常钦佩，希望与中国在医改方面交流经验，加强合作。
我们是社会主义国家，政治制度不同，文化传统不同，经济发展阶段也不同，这就决定了我国医改不能盲目照搬国外模式。我国医改，必须立足国情，从实际出发，充分发挥社会主义制度优势和优良传统，探索符合中国特色的医改道路。
1.医改是一个持续不断的过程，不可能一蹴而就
医改是一项长期复杂的系统工程，英、法、德三国的医改都经历了很长的时间，到现在还在不断进行调整，特别是金融危机爆发后，改革的步伐明显加快。德国卫生部官员贝克先生长期从事医改工作，他说德国每年都要对一些政策进行调整完善，每个阶段都有不同的改革重点。英国医疗卫生制度1948年建立以来，几十年来一直在不断改革完善。
我国医药卫生体制长期以来积累了很多矛盾和问题，解决这些矛盾和问题，更不是短期内可以完成的。在规划制定上，必须谋划好每个阶段的改革重点，善于抓住主要矛盾，逐一攻克，一步一个脚印，扎扎实实地把我国医改不断推向深入。
2.建立基本医疗卫生制度需要有自己的理论体系
英、法、德三个国家基本医疗卫生制度尽管都在根据经济社会发展的变迁不断进行改革，但其制度基本框架始终保持稳定。比如，德国医疗卫生制度是建立在团结互助，促进自治和竞争的原则基础上；法国医疗保障与卫生体系建立的理论是普及性、整体性、互助性、劳资双方共同管理等；英国国家卫生服务体系创立伊始就确立了三项指导原则，即满足每一个人的需求、免费提供服务、根据患者需要而非支付能力提供服务，这已经成为英国的一种社会价值观，谁也不能挑战。这些理论体系既是他们建立基本医疗卫生制度的基础，也是各方达成改革共识的基础。
我们深化医改有两年多，形成了坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本路径，这些由实践到理论的升华，适应了我国基本国情，适应了我国社会主义市场经济的发展阶段，适应了我国医药卫生事业发展规律，应当成为建立中国特色基本医疗卫生制度的理论基础，成为统一思想、形成共识的理论基础。
3.必须坚持医疗卫生事业公益性的改革方向
医疗卫生事业是一项公益性的事业。英、法、德三国政府在保障人人公平享有基本医疗卫生服务方面都担负着主要职责。在投入上，也没有“补供方”、“补需方”之争，哪里需要政府财政资金就投向哪里。
我国一方面全民医保制度刚刚建立，一方面保障水平较低，另一方面政府投入不足，导致公立医院偏离公益性方向，群众看病难、看病贵的矛盾依然突出。今后一段时间要继续加大政府对医疗卫生投入力度，提高医保保障水平的同时，增加公立医院财政补偿资金，逐步扭转公立医院的逐利行为，使之真正回归公益性，为2020年实现人人享有基本医疗卫生服务的目标奠定基础。
4.坚定推动破除“以药补医”机制改革
英、法、德三国无论是公立医院还是私立医院，都实行了医药分开，医生收入与药品销售不挂钩，药品占医疗费用比例都不高，不存在以药补医。德国为17%，英国为12%，而我国一般为40%以上。这些国家医院和医生都把主要精力用到了提高服务质量和水平上，医患关系和谐，同时，药品生产、流通、定价、采购、使用各环节比较规范有序。推进公立医院改革，必须下决心破除以药养医，只有把这个机制破除了，才能使公立医院回归到公益性，并为进一步深化改革奠定必要的基础。
5.进一步强化医疗保险对医疗费用不合理上涨的约束作用
德国和法国的医疗保险已经浸透到医疗卫生制度建设的各个环节、各个方面。医保制度不仅为患者支付费用，更要发挥对医疗费用过快增长的监督制约作用。我国医疗保障制度建设已经覆盖了90%的人群，保障水平也在稳步提高，但与国外比较，其应有的作用尚未得到充分发挥。今后，一要提高医保对患者的保障水平，二要引导医院和医生合理治疗和用药行为、抑制医疗费用不合理上涨，三要不断提高医保经办的资金管理水平、降低运行成本。
6.多措并举推动药品生产流通秩序改革
药品是特殊商品，对其价格进行干预是国际通行做法。英、法、德三国都把控制药品价格作为降低医疗费用支出的重要手段。其主要做法：1.多个部门参与共同制定药品价格；2.控制流通环节费用，发挥市场竞争优胜劣汰的作用，不断提高企业集中度。其中，法、德两国药品批发经营企业由原来的100多家只剩下5家～6家；3.利用集中招标批量采购的优势，降低药品采购价格。
我国在药品招标采购方面积累了一些经验，特别是这次改革实施的基本药物招标采购办法，在制度设计上一些做法还优于英国政府主导的药品招标采购，应坚定不移地推行下去。同时，要加强对药品质量包括临床疗效的监督和评估，确保群众用药安全有效。
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