杭州市肿瘤医院院办 310002
*通迅作者：杨国平（1981-7）男，经济师，研究生学历，管理学硕士，医院办公室主任，从事医院管理、卫生信息管理和卫生经济学研究工作。
摘要：省会城市省市联动实施以药品零差率为切入点的公立医院综合改革，对于药品收入占总收入比例相对较大的肿瘤医院，政策性弥补率相对综合性医院也较为不足。在势在破除已实行60年“以药养医”模式的新形势下，公立医院中肿瘤专科医院亟需构建新型的管理模式。本文以杭州市肿瘤医院为案例，拟从医疗服务内涵建设和经济运行精细化管理两个方面提出应对策略。
关键词：公立医院 药品零差率 策略
Strategy Research on Comprehensive Reform of Cancer Hospital Regarding Drug Non-profit Sales
Abstract：Compensation rate for cancer hospital is generally lower than the general hospital When provincial capital cities implements the comprehensive reform of public hospitals regarding drug non-profit sales.
under the situation of medicine for the medical is being broken, Cancer hospitals need to build a new type of management mode. Take Hangzhou Cancer Hospital for example, this paper puts forward the countermeasures from service connotation construction and sophisticated management.
Key words: Public hospitals, Drug Non-profit Sales, Tactics
公立医院改革是深化医药卫生体制改革的核心环节，是破解“看病难，看病贵”问题的必由之路。2009年，新一轮国家医改方案明确提出，要实行医药分开管理，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，药品加成政策将逐步取消。
浙江省所有县级公立医院以及其他地市的市级公立医院已分别于2012年底和2013年底前开展了以实施药品零差率、破除“以药补医”机制为切入点的公立医院综合改革[1]。2014年4月1日零时起，杭州市市级公立医院与在杭省级公立医院同步实行药品（中药饮片除外）零差率销售，并以此为切入点启动公立医院综合改革。
1 市级公立医院综合改革的内容与挑战
1.1 市级公立医院综合改革的主要内容
市级医院改革的联动机制和医疗服务价格的倒逼机制已经形成，市级公立医院改革势在必行。杭州作为全省医疗服务中心城市，实施市级公立医院综合改革是省政府整体推进全省公立医院改革的必然要求。通过综合改革维护公立医院公益性，激发公立医院生机和活力，提高公立医院管理水平、运行效率和服务水平，着力改善人民群众看病就医感受。
通过采取“一减二调一补”政策等综合举措建立市级公立医院经济运行新机制、推进医疗资源科学配置、改革医院内部运行机制、加强医院综合管理和切实改善医疗服务等五个方面。改革的核心是破除“以药补医”机制，取消药品加成，优化医疗服务价格结构，加大政府投入。所谓“一减”即减少药品费用，医院所有药品（中药饮片除外）按实际采购价实行“零差率”销售。“二调”即调整医疗服务价格，适当提高技术劳务为主的诊疗服务价格；调整医保政策，基本医疗保险按调整后的医药价格执行。“一补”即加大对医院的财政补助[2]。
1.2 市级肿瘤医院面临的挑战
杭州市肿瘤医院于2011年开始由市属综合性医院转型，以打造国内知名高水平的综合性癌症中心为目标实行名院集团管理。因现正处于建设发展期，目前还是一所以非手术综合治疗为主的肿瘤专科医院，药品收入占医疗收入比例相对综合性医院较高。以2012-2013两年业务量为基数，模拟医疗服务价格调整和医保支付方式改革两项政策测算，弥补率约为60%，而其他市属医院约在70%-90%。
显然，实行药品零差率销售以后，弥补率较低的医院面临着更为严峻的经济运行压力。因此，除政府宏观层面的价格调整、医保调节和财政保障措施以外，微观层面公立医院必将同步推进内部运行机制改革，大力促进以病人为中心的服务模式、以成本和质量控制为中心的管理模式、以医疗质量和服务绩效核心的分配制度的现代医院新型管理模式的建立，本文将从提高服务质量、改善收入结构、推行精细化管理等方面提出应对策略。
2 肿瘤医院综合改革的管理策略与建议
2.1 着力提升医疗服务内涵，优化收入结构
2.1.1 强化专科专病建设，构建学科发展优势
根据各学科的基础条件、特色优势和发展潜力进行综合评估，实行强强联合、优化组合，确立一批重点建设的专科专病治疗中心。更加注重医疗集团内多学科协作，加快肿瘤放射治疗学和肿瘤治疗学两个省市重点学科及肺癌、甲状腺、淋巴瘤、乳腺癌四个市级专病中心的内涵建设，积极做好肿瘤内科、中西医结合肿瘤学、肿瘤外科、肿瘤分子生物学四个市级医学重点学科和食管癌、鼻咽癌、宫颈癌、骨与软组织肿瘤等市级专病中心申报与建设工作，重点扶持核医学科及核素治疗病房的规范化建设，逐步构建多学科体系下的肿瘤临床路径和病种质量管理体系。通过积累以形成一批具有百姓首选的品牌专科专病中心。
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2.2 加快临床科研成果转化，降低药品收入比例
在强劲的人才智力支撑下，大力鼓励放疗、热疗、介入治疗、生物治疗、基因扩增检验技术、肿瘤病理等新技术、新项目、新疗法在临床中的应用，既要做到合理检查、合理用药、合理治疗，降低药品收入比例，又要严格执行省市医保政策，防止“以医养医”替代“以药养医”，切实提供对肿瘤患者更加有益的诊治服务。
2.3 加强肿瘤外科团队建设，提高手术数量和质量
以甲状腺、乳腺、胃肠外科为突破口，大力引进肿瘤外科高层次骨干人才。重点发展胃肠外科，并推动与消化内科、肿瘤内科等多学科的内在合作。推行术前多学科讨论制度，避免实施无益于患者的外科治疗。更加注重提升肿瘤外科的学术影响力，以承担的重大科技创新项目为契机，通过举办全国性的专业技能与学术交流会议，增强与国内同行的交流与协作。在绩效分配体系上，对外科系统予以一定倾斜。
2.4 注重中西医结合学科发展，增加中医药服务收入比例
进一步发挥能够与权威西医专家、名老中医药专家直接对话的中西医结合领军人才的作用，实现中西医在理论、临床等不同层面的有机结合，鼓励中医会诊和参与疑难病例讨论。增加国医馆专家技术力量和诊疗服务项目，加强肿瘤协定方的应用推广。同时，加强对中药饮片及相关辅助用药临床应用的管理，落实中药饮片处方点评制度，更加注重处方的规范性审查、处方的适宜性审查、处方超常用药审查。
2.5 发挥监护病房的综合能力，提升危急重症的技术水平
将监护病房作为全院的会诊中心加强建设与管理，充分调动和发挥监护室在抢救危重病人的核心作用，在做好院内各科重症病人以及外科手术术后早期的常规监测工作以外，还要鼓励 ICU开展了患者术前、放化疗前的耐受性评估工作。同时，加强重症病人的护理工作。
2.6 创新门诊和住院服务模式，提高床位周转率和利用率
开设心理支持门诊。加强肿瘤专家门诊以及PICC导管置换门诊的服务能力和宣传力度，提高服务数量和效率。在床位日益紧张的情况下，建立床位门诊优先预约制度，探索床位集中管理。开设日间放化疗病房和多学科合作（MDT）病房。加大对新病人、床位周转率和利用率的考核力度，降低平均住院日，切实提高床位日均效益。
2.7 突出防癌体检的专科特色，提高健康体检的运营水平
提供专业化、系统化的防癌体检，精心设置各种个性化防癌体检套餐、健康体检套餐、特色套餐、单病种筛查套餐、患癌风险评估和肿瘤预防保健计划。配置专用体检信息系统，实现全面的检前、检中、检后信息服务，体检中或体检后发现需要紧急告知的异常指标，及时通知到体检者本人，并开通诊疗“优先通道”。
2.2 着力推行精细化管理，提高资金使用效益
2.2.1 确立“精细化管理工程”，培养优良的执行文化
以医院经济精细化管理维度设计（岗位职责、管理制度、业务流程、管理工具、业务表单、管理方案）入手，积极推进医院经济精细化管理体系建设，包括预算管理、资金管理、卫生耗材管理、药品管理、招标采购及经济合同管理、固定资产管理、收入管理、成本管理、支出管理、投资管理、物价收费管理、医疗保险管理、绩效管理、内部审计管理、财务报告与分析管理、经济运行精细化管理信息系统构建。
全面开展清理医院管理制度和规范性文件工作。在此基础上推进管理的规范化、信息化、智能化建设，启动办公自动化建设，实行资金使用线上审批，加强预算与执行管理，确保权力阳光运行。
2.2.2 探索全成本管理，降低可控成本
探索建议以成本控制为基础的经济与运营管理，建立一个自下而上、相互配合的以财务部门为中心的多层次成本管理体系。加强对科室成本、医疗项目成本、病种成本、诊次和床日的核算，建立成本控制考评制度，评价成本控制效益，建立相应的绩效激励体系，做到奖罚分明，促使科室自觉控制可控成本，减少资源浪费，降低费用。
2.2.3 加强重点领域和关键岗位监管，确保资金使用合规合法
对全院的财务支出情况进行分析，重点加强对卫生耗材、基建工程、招标采购、药品管理等领域的管理，完善资金使用审批制度，建立全面预算管理体系和支出管理体系。加强对物品供应市场价格的调研，切实降低采购成本，完善零库存管理，增加资金直接和间接收益。
2.2.4 加强医疗安全和医保管理，降低赔付率和医保扣款率
继续推进以规范化治疗和医疗核心制度落实为重点的医疗质量体系建设，加大对普通病房重症患者的安全管理，通过短信等形式及时将危急值发送给责任医生和责任护士手机上，对患者病情要全面掌握。完善对医疗保险内部管理制度、公示制度、培训制度、投诉处理制度、医保药品目录和诊疗项目管理制度，以及收费与结算管理制度，最大限度降低医保扣款率。
3 讨论
药品零差率销售是为了改善不合理的医疗机构补偿机制，在三个渠道改为两个渠道的实际方案设计中，在考虑医疗机构的总盈余不变的前提下，实行药品零差率后的补偿模式应为综合补偿模式，通过政府财政出一点、医疗保险分担一点和医疗服务价格调一点的方式，建立公立医院主动合理控制费用的长效机制。但由于各级各类公立医院收入结构不同，药品零差率后对其经济运行的影响差异十分显著。其中以药品收入为主要收入来源的医疗机构受到影响最大，如肿瘤医院、传染病医院，出现政策性亏损的医院数量将占较大比例。而药品收入占比例较小的公立医院，如精神卫生、妇幼类医疗机构和部分综合性医院，其收入来源主要依赖于医疗服务收费，因此药品零差率对其经济状况影响相对较小，有的医疗机构甚至因此获益[3]。因此，对所有类型的公立医院很难设定统一的标准进行补充，建议对于即将实施公立医院改革的省会城市，先从综合性公立医院开始试点，专科公立医院根据具体情况有针对性分类设计补充方案。对于尚未实施综合改革的公立医院应未雨绸缪，多借鉴同类医院改革的经验，尤其要在学科建设、精细化管理等运行机制的改革上先行先试。
参考文献：
[1] 高阳,孙政.浙江医改抓住改革的重点—访浙江省卫生厅杨敬[J], 中国卫生人才, 2013,7.
[2] 杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市市级公立医院综合改革实施方案的通知［EB/OL］. http://www.hangzhou.gov.cn/main/wjgg/zxwj/zxwj/T479277.shtml,2014-4-1.
[3] 金春林,陈卓蕾.药品零差率对上海市公立医院经济运行有何影响[J].中国卫生资源,2013,15(6)：431-433.
论文作者:杨国平
论文发表刊物:《健康世界》2015年6期
论文发表时间:2015/9/28
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