龚冠闻 朱永康（江苏省中医院普通外科 江苏南京 210029）
【摘要】目的：研究复方大承气汤灌肠对轻症急性胰腺炎患者腹腔压力的影响。方法：将80例胰腺炎患者随机分为两组，研究组在常规治疗的基础上加用复方大承气汤保留灌肠，对照组使用同量生理盐水灌肠，比较两组腹腔压力、肠鸣音恢复时间及IL-6、TNF-α、CRP等指标。结果：研究组第1天的腹腔压力与对照组比较无明显差异（p>0.05），第2、3天研究组的腹腔压力明显低于对照组（p＜0.05），首次排气时间、肠鸣音恢复时间研究组较对照组明显缩短（p＜0.05），研究组的炎性指标较之对照组有所降低（p＜0.05）。结论：采用复方大承气汤灌肠对轻症急性胰腺炎确切有效。
【关键词】复方大承气汤 轻症急性胰腺炎 腹腔压力
【中图分类号】R243 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0043-01
【Abstract】Objective: To study the effect of compound dachengqi decoction on the intra-abdominal pressure (IAP) of patients suffering from mild acute pancreatitis(MAP). Methods: 80 patients were divided into 2 groups, treatment group and control group. Patients in the treatment group received the compound dachengqi decoction enema, while patients in the control group received the normal saline enema. The intra-abdominal pressure, recovery time of the bowelsound, first fart time, IL-6, TNF-αand CRP were compared. Results: The application of the compound dachengqi decoction enema could reduce IAP of patients with MAP, shorten the time of recovery of bowelsound and first fart, and could also reduce IL-6, TNF-αand CRP. Conclusion: The compound dachengqi decoction enema in MAP is worth popularizing with good effect.
【Key words】compound dachengqi decoction mild acute pancreatitis (MAP) intra-abdominal pressure (IAP)
急性胰腺炎在世界范围内是最为常见需要紧急入院治疗的普通外科疾病之一，年发病率为每10万人13-45例[1].在美国每年因急性胰腺炎入院的患者达27万人次，总花费超过25亿美元[2]。根据亚特兰大2012修订标准[3]，将急性胰腺炎分为轻症、中重症和重症急性胰腺炎三型，其中轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）的特征是无器官功能衰竭，且无局部或全身并发症，病死率较低。本研究自我院2012年9月-2013年9月收治的轻症急性胰腺炎患者中，筛选出80例，在常规治疗的基础上，加用复方大承气汤灌肠治疗，取得了不错的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2012年9月-2013年9月本院收治的轻症急性胰腺炎合并肠麻痹的患者共80例，患者均于临床症状出现后24ｈ内入院，MAP符合2012亚特兰大修订标准，均有增强CT证实；同时患者发病24h内出现明显腹胀，肛门停止排气排便，肠鸣音消失.若患者在住院期间出现某一个或多个器官功能衰竭，则自研究组剔除。
按照随机数字表法将80例患者分为实验组及对照组，每组40例，实验组40例，其中男25例，女15例，年龄27-72（42.6±15.2）岁，对照组40例，男29例，女11例，年龄31-68（36.9±19.5）岁。两组性别、年龄、APACHE II评分、CT评分等一般资料比较均有可比性，即差异无统计学意义（p>0.05)。
1.2 治疗方案 两组均常规给予禁食、胃肠减压、抑制胃酸分泌、生长抑素抑制胰腺分泌，并予早期肠外营养支持，注意纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，如为胆源性胰腺炎或怀疑有感染，则给予抗感染治疗，同时两组均予以置入导尿管用于监测腹腔压力（intra-abdominal pressure,IAP），72h后均予以拔除。在此基础上，研究组给予复方大承气汤200ml高位低压灌肠治疗，具体方剂为生大黄30g、厚朴10g、枳实10g、芒硝10g、红藤15g、败酱草15g、丹皮10g，每日早晚各一次。对照组以同等量生理盐水灌肠。
1.3 观察指标 记录患者入院后每天的腹腔压力，连续记录3天，记录肠鸣音恢复所需时间，首次自主排气或排便时间（不包括灌肠时的排气排便），并检测入院第3天血C-反应蛋白（CRP），白介素-6(IL-6)及TNF-α等炎症指标。
IAP测定方法：导尿管通过三通连接一透明皮管，与大气相通，通过皮管向膀胱内注入生理盐水100ml，竖起皮管，以耻骨联合为基点，计算皮管内水柱高度，即为腹腔压力[4]。并通过1.33cm水柱=1mm汞柱，将单位换算为mmHg。
肠鸣音恢复时间的测定：与管床护士及夜班护士交接，每小时听诊肠鸣音一次，如闻及肠鸣音，再连续听诊2分钟，若每分钟至少出现一次肠鸣音，则记录为肠鸣音恢复时间。
1.4 统计方法 采用spss13.0统计软件，数据全部采用均数±标准差（x-±S）表示.两组间比较采用t检验，同时进行正态性和方差齐性检验（F检验），p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组入院前3天腹腔压力的比较
研究组40例患者第1天的IAP与对照组比较无明显差异（p>0.05），而第2、3天研究组的IAP明显低于对照组（p<0.05）。（见表1）
表1 两组IAP的比较（χ-±S)
3 讨论
急性胰腺炎发病早期，胰腺水肿及胰周渗出较多，含有胰酶及大量炎症介质的液体渗出至腹腔，使胃肠蠕动减弱.同时，由于胰腺位于后腹膜，胰腺炎发病时，会导致腹膜后弥漫的炎性水肿，并波及支配胃肠蠕动的神经丛，从而抑制胃肠蠕动。另外，胰腺炎早期的禁食及肠外营养的使用，会使肠粘膜水肿加重，导致胃肠蠕动进一步减弱，肠管内压力进一步上升，从而加重肠麻痹，继而使腹腔压力升高，如不给予有效的干预，会最终导致腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）。
自从2002年国际胰腺协会（International Association of Pancreatology, IAP）颁布急性胰腺炎处理指南以来，急性胰腺炎的治疗取得了实质性的进步。而这些年来，运用中医治疗结合西医常规治疗，在胰腺炎的治疗中也取得了长足的进步[5,6]。中医认为胰腺炎属于阳证、里证、热证、实证，热盛、气滞、血瘀是本病的主要病机。因此，治疗以清热解毒、活血化瘀、攻里通下、通腑泄热为主。
本课题采用的复方大承气汤在传统大承气汤的基础上，加用红藤、败酱草、丹皮。方剂中的君药生大黄具有通里泻下、活血化瘀之功效，能促进肠蠕动，减轻肠麻痹，减少肠道的细菌及内毒素移位。同时生大黄能对革兰阴性杆菌及厌氧菌有一定的抑制作用。臣药芒硝是一种硫酸钠的天然结晶，可助大黄软坚泻下、通腑泄浊，从而降低肠道内的压力，并能一定程度上改善局部血循环。佐药厚朴、枳实有行气消痞的效果，能增加小肠蠕动。陪用红藤、败酱草、丹皮，能起到活血化瘀、排脓消肿的作用。同时有动物实验显示，大承气汤对IL-1、IL2、IL-6、IL-12、TNF-α等多种促炎因子的表达、产生及释放均有抑制作用，能中断胰腺炎早期的炎症级联反应，从而减轻炎症损伤，并能调节患者的免疫功能[7,8]。
本文的研究对象选择轻症急性胰腺炎患者，因为重症急性胰腺炎患者个体差异极大，有的短期内并发多器官功能不全，甚至死亡，对于研究的统计学影响较大。既往的相关课题多针对腹胀缓解时间、腹痛缓解时间等相关指标进行研究[9]，而这些指标的主观性较强，对最终的结果统计有一定影响。因此本文针对腹腔压力等相关指标进行研究，指标客观，准确性强，且用于临床上的研究具有创新性，且采用膀胱压来测定腹腔压力，为目前测定腹腔压力的金标准[4]。
本研究通过早期运用复方大承气汤灌肠，配合常规西医治疗，对轻症急性胰腺炎进行干预，结果发现能有效降低腹腔压力，减轻肠麻痹，促进肠蠕动，并能有效减轻炎症反应，值得临床普及应用。
参考文献
[1] Yadav D, Lowenfels AB. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterology. 2013 Jun;144(6):1252-61.
[2] Peery AF, Dellon ES, Lund J, Crockett SD, McGowan CE, Bulsiewicz WJ, et al. Burden of gastrointestinal disease in the United States: 2012 update. Gastroenterology. 2012 Nov;143(5):1179-87.
[3] 冷芳, 杨力, 常志刚,杨尹默. 急性胰腺炎分类——2012:亚特兰大分类和定义修订的国际共识. 临床肝胆病杂志, 2013, 29(4).
[4] Ortiz-Diaz E, Lan CK. Intra-abdominal Hypertension in Medical Critically Ill Patients. A narrative review. Shock. 2013 Nov 25.
[5] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案) [J]. 中华内科杂志,2004,43:236-238.
[6] 中国中西医结合学会普通外科专业委员会.重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规(草案)[J].中国危重病急救医学，2007，19(8):448-451.
[7] 魏霞,钦丹萍,赖登攀,杨锋.大承气汤加味方对重症急性胰腺炎大鼠肠功能衰竭的干预作用.中医杂志,2013,54(16):1407-1411.
[8] 尹群,薛育政,刘宗良，戴泓，张萍芳，李航.大承气汤治疗对实验性急性胰腺炎大鼠炎症反应及氧化应激水平的影响.南通大学学报,2010,30(4):266-268.
[9] 王学军,曾宪涛,韩斐,尹玄,倪绍洲,肖敏.大承气汤治疗急性重症胰腺炎效果的Meta分析.世界华人消化杂志,2011,19(36):3705-3713.
论文作者:龚冠闻 朱永康
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-15
标签：胰腺炎论文; 承气汤论文; 腹腔论文; 灌肠论文; 压力论文; 患者论文; 复方论文; 《医药前沿》2013年12月第34期供稿论文;