魏强
（河南省永城市中心医院神经外科 河南 永城 476600）
【摘要】 目的 探讨急性弥漫性脑肿胀诊断与治疗。方法 对28例经CT检查证实为急性弥漫性脑肿胀的重型颅脑损伤患者，根据GCS评分，分为手术组与保守组，根据治疗效果进行分类比较。结果 死亡率在手术组与保守组之间无明显差异。结论 单纯手术不能降低死亡率，而且手术中极易出现恶性脑膨胀而导致关颅困难，应采取综合性降低颅内压的措施，从而降低死亡率。
【关键词】 颅脑损伤；急性脑肿胀
【中图分类号】R651.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）16-0089-02
急性弥漫性脑肿胀（Acute diffuse brain swelling,ADBS）是指颅脑损伤后单侧或双侧脑组织充血、肿胀、移位和颅内压增高，受伤暴力重，亦多见于对冲性损伤，原发损伤重，原发脑干损伤多见，伤后昏迷时间长，致残率和致死率高。我科近10年来共收治28例急性弥漫性脑肿胀患者，经分析总结报告如下。
1.对象与方法
1.1一般资料：男性17例，女性11例，年龄8岁～70岁，其中60岁以上6例，平均年龄４6岁，车祸伤１6例，高处坠落伤9例，钝器击打伤2例，跌伤1例。
1.2临床表现与诊断：入院时患者均持续昏迷，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale,GCS）3～5分15例，6～8分9例，大于8分4例；瞳孔散大者18例，其中双侧瞳孔散大者7例，单侧瞳孔散大者11例；合并复合伤14例；继发癫痫5例。入院CT扫描见病变区脑组织均呈低密度影及散在点片状高密度出血灶，脑室、脑池明显变小。其中①两侧大脑半球弥漫性肿胀，脑室均受压，脑池变小或消失，中线无明显移位者12例；②半球性脑肿胀合并硬膜下或硬膜外血肿，中线明显移位者9例；③合并脑挫裂伤或胼胝体出血，中线偏移者7例；④其中4例轻症患者第3天脑血管造影见脑血管拉直变细，部分显示中线偏移。
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1.3合并症和并发症：合并肋骨骨折、肺挫伤5例，四肢骨折7例。并发症：消化道出血23例；肺部感染18例；脑梗塞10例。
1.4治疗方法：本组保守治疗15例，主要给以亚低温疗法、大剂量脱水药物、激素冲击治疗、保持呼吸道通畅、高流量吸氧、镇静、预防癫痫等，部分行气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。开颅手术13例，双侧去大骨瓣减压5例，单侧8例，其中5例因出现恶性脑膨出行部分脑组织切除后勉强关颅。
2.结果
手术组死亡7例，死亡率53.8%，存活6例，其中重残4例，中残1例，恢复良好1例。保守组死亡8例，死亡率53.3%，存活7例，其中重度致残4例，中度致残者１例，预后良好者2例。本组中死亡在24小时者4例，一周内死亡11例，在GCS＜8的病例中死亡率高达65.6%。
3.讨论
随着社会的发展，我国步入汽车社会，颅脑创伤患者明显增加，虽然对颅脑创伤的救治技术不断提高，但重症颅脑损伤的死亡率、致残率仍居高不下，死亡率高达20～50%，急性弥漫性脑肿胀死亡率更高，特别是[1]伴有硬膜下血肿的单侧半球脑肿胀，易于出现难以控制的颅高压及枕骨大孔疝，患者多在伤后数小时内死亡。近来随着CT的广泛应用，急性弥漫性脑肿胀及时发现率明显增高，对CT征象与临床表现的关系及发生机理也有了进一步认识。
虽然急性弥漫性脑肿胀的致伤机制不甚明确，一般认为[2]瞬间旋转作用及弥漫性施力所产生的脑内剪应力是关键因素，主要累及桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑、下丘脑等，导致脑血管麻痹、扩张和血容量增加，产生颅高压，脑组织移位，进而导致脑组织缺氧、缺血、坏死和肿胀，并形成恶性循环，病情持续加重。CT表现的特点是伤侧脑室、环池受压变窄，甚至完全闭塞，中线移位或移位不明显，伤侧大脑半球脑组织呈混杂密度增高影，中线移位与血肿产生的占位效应不成比例。
一般认为急性弥漫性脑肿胀形成的颅高压、脑组织移位、缺氧，使脑组织灌注压下降是造成患者死亡的主要原因[3]，大多数患者1周内因继发性脑肿胀、加重颅内压而死亡。手术时机的延误也是患者的一个重要死亡原因，有些患者入院时已出现双侧瞳孔散大，造成不可逆性的继发性脑干损伤而死亡。晚期主要死于严重并发症，本组4例死于呼吸窘迫综合征，3例死于肾衰竭，1例死于大面积脑梗塞，3例患者家属放弃治疗而死亡。死亡率可能与GCS评分高低有关，GCS评分越低，死亡率越高，GCS＞8分的患者仅1例死亡。
急性弥漫性脑肿胀患者的预后取决于伤后意识水平、意识障碍持续时间及GCS评分，以及是否合并脑挫伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血等有关。一般来说颅脑损伤后患者意识障碍程度越轻，持续时间越短，预后越好。死亡率在手术组与保守组之间无明显差异，表明单纯手术不能降低死亡率，而且手术中极易出现恶性脑膨胀而导致关颅困难，应尽可能缩短手术时间。对此类患者应采取综合性降低颅内压的措施，从而降低死亡率。
【参考文献】
[1]Yoshino E，Yamak. Actue brain edema in fatal head injury:analysis by dynamic CT scanning，J Neurosurg，1985，3（6）：830-839
[2]吴承远，刘玉光.临床神经外科学［M］人民卫生出版社 ，2007:117-120
[3]江基尧.颅脑创伤临床救治指南.第二军医大学出版社，2003，4:16-23
论文作者:魏强
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第16期供稿
论文发表时间:2015/8/10
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