摘要：毛细支气管炎是6个月-2岁婴幼儿较常见的下呼吸道感染性疾病，以喘息、三凹征和气促为主要临床特点。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一种特殊类型的肺炎，称为喘憋型肺炎。主要是由呼吸道合胞病毒（RSV）引起，副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒（hMPV）、博卡病毒、肺炎支原体也可引起本病。所以我们儿科医生应对RSV引起的毛细支气管炎高度重视收治的患者经诊治全部治愈出院。现将我院近2年来收治65例毛细支气管炎患儿诊治情况分析如下：
关键词：毛细支气管炎；诊断；治疗
1、临床资料
本文综合报道我院近2年来收治65例毛细支气管炎的患者占全部呼吸道病人的25%。其中男29例，女36例。年龄6个月-1岁39例，1岁-1.5岁16例，1.5岁-2岁10例。
2、毛细支气管炎的临床特征
毛细支气管炎是6个月-2岁婴幼儿较常见的下呼吸道感染性疾病，以喘息、三凹征和气促为主要临床特点。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一种特殊类型的肺炎，称为喘憋型肺炎。主要是由呼吸道合胞病毒（RSV）引起，副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒（hMPV）、博卡病毒、肺炎支原体也可引起本病。其发病机制除病毒对气道的直接损伤外，研究较多的是免疫学机制。以RSV为例，几个事实表明在RSV引起的毛细支气管炎中存在免疫损害：1.恢复期的毛细支气管炎婴儿的分泌物中发现有抗RSVIgE抗体；2.近来对感染RSV的婴儿与动物模型的研究表明，在RSV感染时有大量的可溶性因子的释放（包括白介素、白三烯、趋化因子）导致炎症与组织破坏；3.经胃肠道外获得高抗原性、非活化的RSV疫苗的儿童，在接触野毒株RSV时比对照组更容易发生严重的毛细支气管炎。近年研究发现宿主的基因多态性与RSV毛细支气管炎的发生、发展密切相关。目前认为具有特应质者发生RSV或其他病毒感染时，更易于引起毛细支气管炎。部分毛细支气管炎患儿日后可发生反复喘息发作，甚至发展为哮喘，机制尚不完全清楚。其病变主要侵犯直径75-300um的毛细支气管，表现为上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润，黏膜下充血、水肿和腺体增生、黏液分泌物增多。病变会造成毛细支气管狭窄甚至堵塞，导致肺气肿和肺不张。炎症还可波及肺泡、肺泡壁及肺间质，出现通气和换气功能障碍。由于婴儿呼吸系统特点，发生毛细支气管炎时小气道阻力显著增加，吸气与呼气阻力均增大，但以呼气阻力更明显，肺顺应性下降，功能残气量可为正常的2倍。患儿在高肺容积的状况下呼吸，呼吸功能明显增加、通气/血流比例失调，出现低氧血症、高碳酸血症、呼吸性酸、碱中毒、代谢性酸中毒。呼吸越快，低氧血症越明显。当呼吸＞60次/分时即可能出现CO2潴留，并随呼吸频率增快而增加。恢复期毛细支气管上皮细胞再生需要3-4天，纤毛需要15天后才出现。毛细支气管内的阻塞物则由巨噬细胞清除。临床表现：本病常发生于2岁以下小儿，多数6个月以内，常为首次发作。喘息和肺部哮鸣音为其突出表现。主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难、呼气相延长伴喘息。呼吸困难可呈阵发性，间歇期喘息消失。严重发作者，可见面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绀。全身中毒症状较轻，少见高热。体格检查发现呼吸浅而快，60-80次/分，甚至100次/分，伴鼻翼扇动和三凹征；心率加快，可达150-200次/分。肺部体征主要为呼气相哮鸣音，亦可闻及中细湿罗音，叩诊可呈过清音。肝脾可由于肺过度充气而推向肋缘下，因此可触及肝和脾。重度喘憋者可有PaCO2降低，PaCO2升高。本病高峰期在呼吸困难发生后的48-72小时，病死率为1%，主要死于长时间呼吸暂停、严重失代偿性呼吸性酸中毒、严重脱水。有些患儿在呼吸暂停后突然出现病情恶化。病程一般约为1-2周，平均10日。细菌性合并症不常见。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆婴儿患毛细支气管炎者易于病后半年内反复咳喘，有报告随访2-7年有1/2发生哮喘，危险因素包括过敏体质、哮喘家族史、抗RSV-IgE、先天小气道等。部分患儿肺功能异常持续数月至数年。
3、辅助检查
外周血白细胞总数及分类大多在正常范围内。采集鼻咽试子或分泌物，使用免疫荧光技术、免疫酶技术及分子生物学技术可明确病原。胸部X线检查可见不同程度的肺充气过度或斑片状浸润影，局部肺不张，也可以见到支气管周围炎及肺纹理增粗。血气分析可了解患儿缺氧和二氧化碳潴留程度，重度有毛细支气管炎危险因素的患儿我科均进行血氧饱和度监测。病情较重的小婴儿血气分析多有代谢性酸中毒，约1/10病例可有呼吸性酸中毒。
4、治疗
注重休息、护理与饮食。毛细支气管炎的治疗主要为氧疗、气道湿化、补液、控制喘息、病原治疗等。氧疗：海平面、呼吸空气条件下，睡眠时血氧饱和度持续低于88%或清醒时血氧饱和度低于90%者吸氧，可采用不同方式吸氧，如鼻前庭导管、面罩或氧帐等。30%-40%的湿化氧可纠正大多数低氧血症。定期测定血氧饱和度并调整吸入氧浓度使血氧饱和度保持在94%-96%。争取多次口服液体以补充因快速呼吸失去的水分，必要时静滴补液。但输液时要注意限制液体入量，避免进一步增加液体潴留。增加空气内湿度。控制喘息：支气管舒张剂及糖皮质激素。予0.5%沙丁胺醇0.02ml/Kg（0.10mg/Kg）和布地奈德悬液0.5-1mg/次以流量5-6升/分空气压缩雾化吸入雾化5-8分钟，每日2-4次。治疗后30、60分钟予患儿临床评分及血氧饱和度改善，以30分钟最明显。如增加至0.15mg/Kg也能耐受。沙丁胺醇是有效的早期治疗方法，糖皮质激素的雾化吸入治疗减轻气道炎症的作用是肯定的，疗程2-4周。雾化吸入后用清水漱口及擦脸可减轻局部反应和胃肠吸收。雾化吸入后要拍背吸痰。喘憋严重者要抬高头部与上半身，以减少呼吸困难。适当镇静可减少氧消耗（5%或10%水合氯醛）。一般不推荐常规使用全身糖皮质激素，但严重喘憋者应用甲泼尼龙1-2mg/Kg.d。抗病毒治疗：利巴韦林为广谱的抗病毒药物。个别患儿予雾化吸入重组人干扰素a1b轻症：1-2ug/kg次，2次/d，重症：2-4ug/kg次，2次/d，3-7天以抗病毒治疗。支原体感染用大环内酯类药物（红霉素、阿奇霉素）。继发细菌感染者根据血培养或者痰培养应用抗菌药物治疗。保持呼吸道通畅，保证液体摄入量、纠正酸中毒，并及时发现和处理呼吸衰竭及心力衰竭等其他生命体征危象。预防：加强家长对疾病认识的宣教，提倡母乳喂养，避免被动吸烟，增强婴幼儿的体质。抗RSV单克隆抗体对高危婴儿（早产儿、支气管肺发育不良、先天性心脏病、免疫缺陷病）和毛细支气管炎后反复喘息发作者的预防效果确切，能减少RSV感染的发病率和住院率。
5、讨论
毛细支气管炎是6个月-2岁婴幼儿较常见的下呼吸道感染性疾病，以喘息、三凹征和气促为主要临床特点。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一种特殊类型的肺炎，称为喘憋型肺炎。主要是由呼吸道合胞病毒（RSV）引起，副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒（hMPV）、博卡病毒、肺炎支原体也可引起本病。所以我们儿科医生应对RSV引起的毛细支气管炎高度重视。我科收治的患儿经过精心细致的诊治和护理均全部治愈出院。
参考文献：
[1]褚福棠，胡亚美，江载芳，实用儿科学.7版.北京：人民出版社。
[2]全国高等学校教材供8年制及7年制临床医学专用儿科学，主编薛辛东，副主编杜立中毛萌。
[3]全国高等学校教材儿科学第8、第9版，人民卫生出版社。
[4]《中华实用儿科临床杂志》，2015年8月，重组人干扰素a1b在儿科的临床应用专家共识。
论文作者:姜苗,姜春萍,刘乾
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第28期
论文发表时间:2018/11/28
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