（郑州大学第一附属医院腔内血管外科，450000）
【关键词】PICC, 断裂，移位，腔内技术
【中图分类号】 R573 【文献标号】 A 【文章编号】 2096-0867（2015）03-0048-01
外周中心静脉导管（Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ Ｉｎｓｅｒｔｅｄ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｃａｔｈｅｔｅｒ，ＰＩＣＣ）指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，使其导管末端位于上腔静脉或锁骨下静脉的一种导管置入术。ＰＩＣＣ 作为血管通道之一，以其痛苦小、操作简单、留置时间长等优点广泛用于临床，同时为抗生素、完全胃肠外营养以及血液透析、肿瘤化疗等需要长时间维系静脉通路的患者提供了一个极其安全与有效途径，在某种程度上说还能够有效保障肢体浅表血管网与降低反复穿刺所给患者带来的痛苦和不适，仅此优点就被很多患者所接受。随着导管留置时间延长，以导管静脉血栓、导管移位、导管阻塞、导管断裂等并发症曾有了报道。现将一例PICC 导管断裂并移位成功实施血管腔内技术顺利取出体会报道如下。
患者资料:
患者男性48 岁。于2014 年4 月因反复低热一月, 发现血象异常入院。根据骨髓象及FCM 图形和表型特征确诊为急性髓系白血病M3。确定化疗方案后于2014 年4 月20 日在右上臂贵要静脉Ｂ超引导下行PICC 导管置入术. 所用的导管是美国巴德公司的单腔４FrPICC 导管。操作顺利，置管后Ｘ线摄片示导管末端位于胸７椎体水平，置管长度45 ｃｍ，外露5 ｃｍ，置管后，患者定期PICC 管门诊维护。经过一年的规律治疗，现患者一般情况可。2015 年5 月13 日为求近一步治疗再次入院。美国输液学会推荐留置时间为1 年[1]. 需更换PICC 管，当护理人员拔管时出现PICC 管体内断裂，急转入腔内血管外科。行彩超检查示：右侧贵要静脉，腋静脉，锁骨下静脉管径正常，血流通常，未见明显附壁血栓。胸片显示导管头端位于右颈总动脉。于2015 年5 月14 日在DSA 下行PICC 管取出术。
方法:
患者仰卧DSA 检查床上，常规消毒，铺巾。2% 利多卡因局部浸润麻醉，seldinger 穿刺法穿刺右股静脉，置入10F 导管鞘( 强生公司)。透视下可见PICC 管位于右锁骨下静脉汇入上腔静脉处打折扭曲严重,PICC 头端位于右侧颈总动脉，并处于漂浮状态。在0.035in( 日本泰尔茂公司) 超滑亲水膜导丝引导下，置入鹅颈抓捕器(EV3 公司)，抓捕器环至右颈总动脉，沿PICC 管头端下拉并收抓捕器，成功取出。造影显示上腔静脉，锁骨下静脉血流通畅。拔出导管鞘，局部加压包扎，手术顺利完成。如下图：
讨论:
PICC 导管断裂后处理方法及护理文献报道PICC 导管断裂的发生率在0.67％～ 3.5％［2］。由于PICC 导管为较柔软细长管状物，有一定的韧性，在复杂的心腔和大血管血流的冲刷作用下可以变换位置及形态，可引起严重并发症［3］。可以挂附在腱索上，也可以缠绕成团阻塞血管，其在体内的位置形态不同，对机体影响的严重程度不一：断裂的导管可变成栓子漂移到心脏或肺动脉系统，出现头痛、呼吸急促、意识管不清、面色苍白、心动过速和高血压，导管移位于心腔可能诱发心律失常，移位于肺动脉可引起肺栓塞，严重情况可能威胁患者的生命。传统外科切开取体内异物特别是心腔内异物手术过程复杂、手术风险高、并发症多，部分患者可能无法承受。而血管腔内技术只需局麻后静脉穿刺插入操作导管，创伤小、手术时间短、术后护理方便简洁、患者依从性高、术中和术后并发症轻微，手术成功率高达90％以上.
防范措施：(1) 导管断裂的高危因素：置管时操作不恰当，置管后护理不当，高压注射冲管，不正确固定，患者肢体活动过度，导管留置时间越长，断裂可能性大。建议PICC 留置不超1 年。(2) 对患者的要求：①每周按时到正规医院进行导管维护，至少更换贴膜每周一次。杜绝使用10ml 以下注射器，发现贴膜有卷曲、潮湿、松动时，应及时到维护点更换；②患者不能从导管高压注入造影剂，以防导管破裂。不能负重、游泳等，尽量避免重体力劳动、提重物、开车等活动，睡眠时尽量减少对置管侧手臂的压迫。洗澡时可以使用防水保护用具。③带侧衣服袖口不宜过紧，用弹力短丝袜袜套保护法可有效地防止穿脱衣服时将导管带出；④禁止牵拉导管，置管肢体避免过度活动。发现任何异常都应及时来院处理。(3)对护士的要求：①选择合适的PICC 穿刺部位，最好选择肘窝上4横指处，，完善超声MST，肘上穿刺技术推广有利于患者的活动度及减少导管屈曲造成断裂等并发症。而肘窝下2 横指处的静脉不宜作为PICC 的首选部位，此部位随着患者手臂的屈伸动作，导管易屈曲打折造成断裂。②置管后维护应规范，操作时禁用10 ml 以下注射器；禁止注射高压造影剂；固定时导管应呈“S”形或“U”形，不打折或扭曲；拔管时勿强力拔管，如遇阻力可局部热敷或待会儿再拔。患者化疗全部结束后建议拔去PICC 导管，以免留置时间过长导致断裂；③专业知识培训，PICC 导管断裂并移位右颈总动脉很罕见，发生后由于对其认识不足，当时医务人员非常紧张、害怕，担心患者有生命危险。因此应加强PICC 相关知识培训，掌握发生导管断裂、移位等异常紧急情况的处理方法，冷静应对。以便于紧急处理，最好能够就地处理。如果必须转运患者，应让患者平卧制动，减少导管在体内的移动。
参考文献
［1］史苏霞，周立，岳立萍,PICC 导管尖端位置对病人影响的研究进展［J］护理研究，2009,23(2):479-481
［2］ 顾菊凤，倪天红．PICC 导管断裂的预防和处理［J］．肠外与肠内营养，2013，20（６）：380-318．
［3］ 宁艳，杨秀梅．１ 例ＰＩＣＣ 导管断裂至心脏病人的抢救和护理［J］．护理研究，2011，25（1）：182- １83．
作者简介：
孙全敬; 性别：男，出生年月：1984 年4 月，职称：护师。
论文作者:孙全敬 付明倜 刘延锦
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年3期
论文发表时间:2015/11/26
标签：导管论文; 静脉论文; 患者论文; 血管论文; 并发症论文; 腔内论文; 锁骨论文; 《中西医结合护理》2015年3期论文;