王腾春 高伟 霍立志 井汉国
（聊城市第二人民医院；山东聊城252600）
[摘要] 目的 探讨超声引导下标准通道辅助微通道经皮肾镜碎石术在治疗复杂性肾结石中的优势和安全性。方法 在山东省泰山医学院附属聊城市第二人民医院泌尿外科收治的肾结石患者中挑选病例分成标准通道组、微通道组、标准通道辅助微通道组三组。将三组患者的结石清除率、手术时间、术中出血量、术后住院时间等方面进行对比分析；监测标准通道辅助微通道经皮肾镜取石术不同时段的肾功能变化。结果 标准通道辅助微通道组结石清除率高、手术时间短，与其他两组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；监测标准通道辅助微通道经皮肾镜取石术不同时段的肾功能变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 超声引导下标准通道辅助微通道经皮肾镜碎石术在治疗复杂性肾结石中具有高效性和安全性，值得在临床推广应用。
[关键词] 超声引导；经皮肾镜碎石术；标准通道辅助微通道；肾结石
复杂性结石是指直径超过3cm的肾结石、鹿角型结石、铸状结石、多发性结石以及因肾脏结构或功能异常经体外冲击波碎石（ESWL）或经皮肾镜治疗困难的结石[1]。复杂性肾结石主要的治疗方法包括：药物治疗、开放性手术和经皮肾镜取石术[2]。经皮肾镜取石术（PCNL）已经成为治疗复杂性结石的首选方案。本研究选择山东省泰山医学院附属聊城市第二人民医院泌尿外科2012年1月至2014年12月实施的、符合病例入选标准的经皮肾镜取石术的60例患者为对象，探讨了超声引导下标准通道辅助微通道经皮肾镜碎石术在治疗复杂性肾结石中的优势和安全性。
1. 资料与方法
1.1 一般资料 本研究所选择对象为山东省泰山医学院附属聊城市第二人民医院泌尿外科2012年1月至2014年12月实施的、符合病例入选标准的经皮肾镜取石术患者，分为标准通道辅助微通道组、标准通道组及微通道组三组,三组各20例患者。其中标准通道辅助微通道组年龄21-66岁，左肾结石9例，右肾结石11例；标准通道组年龄25-60岁，左肾结石12例，右肾结石8例；微通道组年龄20-55岁，左肾结石12例，右肾结石8例。
1.2 手术方法 标准通道辅助微通道手术步骤：采用连续硬膜外麻醉成功后，给以面罩吸氧。患者取截石位，经尿道插入输尿管镜，在输尿管镜直视下，常规患侧输尿管逆行插入F5 输尿管导管至肾盂留置，退出输尿管镜，插入导尿管，将输尿管导管与导尿管妥善固定在一起后，改变体位，俯卧位将腰部垫高，常规消毒，铺无菌巾。沿输尿管导管向肾盂加压注入生理盐水，人工制造肾积水，经多普勒超声引导定位，在11 肋间或12 肋下、肩胛下角线至腋后线范围，用 18 G 肾穿刺针进行穿刺，目标选择结石主体位置，拔除针芯见有尿液流出证实穿刺成功，沿穿刺针置入专用金属导丝，退出针鞘，尖刀划开皮肤及皮下组织，应用筋膜扩张器按顺序沿导丝由F6～F16 由细至粗依次逐步扩张通道，扩张成功后留置Peel-away 鞘，采用套叠式金属扩张器顺导丝依次将通道扩张至F24，留置F24 工作鞘，置入肾镜观察肾盂、肾盏及结石情况。采用钬激光击碎结石并利用灌注水压将结石冲出或用取石钳取出结石。操作过程中灌注泵持续灌注生理盐水。结石主体清除后，标准通道暂时保留普通尿管为肾造瘘管并夹闭，再次对患肾行超声检查，对位于第一标准通道难以到达视野盲区之肾盏内结石进行定位，选择合适穿刺点，应用18G 穿刺针刺入相应肾盏达结石部位，顺序同上扩张至F16，置入Peel—away 塑料薄鞘建立经皮肾取石通道，采用9.8F输尿管硬镜置入肾盏，行钬激光碎石，利用灌注水压将结石冲出或用取石钳取出结石。最后经镜鞘从肾盂顺行置人F5 双J 管，标准通道留置F16 肾造瘘管、辅助通道可留置普通10 号尿管引流。
微通道组手术步骤：微通道组的建立方法与标准通道辅助微通道第二通道建立方法相同。
标准通道组手术步骤：建立方法与标准通道辅助微通道第一通道建立方法相同。
1.3 观察指标 选择结石清除率、手术时间、术中出血量、术后住院时间为观察比较对象，通过对比证实哪种方法更具有高效性及安全性。所有患者术后行尿路平片或彩超检查，未见结石残留或残留结石直径<0.6cm者视为结石被清除；手术时间从建步通道时开始，留置肾造瘘管并取出Peel-away鞘结束。
选择手术开始前、术中60 分钟、术毕及术后24 小时为记录监测点，采集前臂静脉血，应用美国雅培全自动血生化分析仪检测血肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）。
1.4 统计学分析 所有数据均用SPSS 13.0 软件统计，计量资料选择以x±s表示。手术时间、术后住院时间、术中出血量、肾功能（血肌酐、血尿素氮）检测数据的比较采用配对t 检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。结石清除率的比较采用卡方检验。
2 结果
标准通道辅助微通道组结石清除率高、手术时间短，与其他两组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）; 术中出血量和术后平均住院时间与其他两组相比，差异无统计学意义 （P＜0.05）。
选择手术开始前、术中60 分钟、术毕及术后24 小时为记录监测点，检测标准通道辅助微通道组血肌酐（Cr）分别为：67±9umol/L、72±10umol/L、73±11umol/L、76±10umol/L，各时段比较其差异无统计学意义。不同时段血尿素氮（BUN）分别为：5.8±1.1mmol/L、6.1±0.6mmol/L、6.7±0.7mmol/L、6.8±0.6mmol/L，各时段比较其差异无统计学意义。
3 讨论
经皮肾镜取石术（PCNL）已经成为治疗复杂性结石的首选方案。PCNL经过发展演变，按穿刺通道大小可分为标准通道和微通道。理想的经皮肾穿刺通道应当是与肾脏距离最短,尽可能到达各组肾盏,最大限度地处理结石。标准通道孔道粗，手术过程中损伤血管的几率较大，且操作角度过大时容易造成肾实质的撕裂出血；微通道孔道细，易于操作，但其视野小，对于较大的结石取石效率低。对于位于视野盲区的结石而言，标准通道和微通道往往难以彻底清除。另外，在治疗复杂性肾结石尤其是巨大肾铸型结石的过程中，我们发现，不管是标准通道还是微通道，行单通道方案一期取石的效果并不理想，残留结石率高。本研究通过对临床案例进行科学的分类对比发现，采用标准通道辅助微通道双通道取石方法来处理复杂性肾结石相对于单一标准通道和微通道结石清除率高、手术时间短，在治疗复杂性肾结石中具有高效性和安全性，值得在临床推广应用。
参考文献
[1] . 龚云辉，刘武，刘泽辉等.开放手术联合B超、弹道碎石治疗复杂性肾结石38例分析[J].临床外科杂志,2011,19(7):505-506.
[2] . 潘铁军，李功成，文翰东等，标准与微通道经皮肾镜治疗肾结石的疗效比较[J].临床外科杂志，2012,30（12）：830.
论文作者:王腾春 高伟,霍立志 井汉国
论文发表刊物:《医师在线》2016年4月第8期
论文发表时间:2016/7/11
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