中国人民解放军第266医院 河北承德 067000
摘要：目的：探讨临床路径在膝关节置换术中的应用效果。方法：制定临床护理路径表，护士根据路径表的内容对15例其关节置换术的患者进行了有计划性、有针对性、有预见性的护理。结果：15例患者未发生任何并发症，患者和家属均满意。结论：应用临床护理路径对膝关节置换术的病人进行护理，规范了护士的行为，提高了护理的质量，杜绝了差错事故的发生，，降低了住院的费用和提高了患者对护理服务的满意度，避免了护理工作的遗漏和疏忽，杜绝了护理的并发症。
关键词：临床路径；关节置换术；护理
在人口老龄化的今天，由于膝关节疾病导致功能受限的就诊患者越来越多，随着生活质量的不断提高因保守治疗无法达到良好的治疗效果时而选择了行膝关节置换术[1]。临床路径是以时间为横轴，将诊疗的项目按时间进行了细化的精细化管理的模式，它为每一个病种都设立了一套标准化的诊疗及护理规范和程序，使患者就医与护理过程中的内容详细化、规范化、程序化，做到了步步明晰，步步有据可依[2]。应用临床护理路径对15例膝关节置换术的患者实施全程护理，融洽了护患关系，提高了患者对护理服务的满意度，杜绝了护理并发症的发生，使社会的参和理解得到了提升，现将应用体会总结如下：
1、临床资料：
15例患者中，男6例，女9例；年龄55-65岁的10例，65-75岁的5例；单膝关节置换的11例，双膝关节置换的4例。
2、护理路径
2.1入院1—3天（术前准备工作）
心理疏导：与患者沟通，了解患者心理问题，介绍成功病例。耐心的讲解手术适应症，术前术后注意事项，并让患者现身说法及发放关于膝关节的宣传手册，消除患者对手术的恐惧、顾虑的心理，减轻其心理负担，树立信心，以良好的心态去接受治疗。协助完善术前检查：对行动不便的老人护理人员应随同前往，转变角色以提高依从性。讲解疾病相关知识：麻醉方式、手术方法及时间、术中的配合，术后各种管道的注意事项，四肢功能锻炼的方法及重要性，使病人能积极配合并对手术充满信心。练习床上二便：为术后的康复打好基础。饮食指导：指导患者进行合理饮食；糖尿病患者要对饮食进行严格的限制，使血糖控制在一定的水平上。
皮肤护理：检查患者皮肤情况，如有脚癣，灰指甲，嘱患者每日要用温水清洗局部后再用2.5%碘酒涂抹三次。及时告知上级医师。术前的准备：术前1天常规备皮，有条件的患者洗澡，行动不便的患者可用肥皂水清洗。术前晚及术日晨用0.75%碘伏消毒液消毒手术区域，并用无菌纱布包裹。术前晚20：00进行清洁灌肠，前8小时禁食水，术晨留置尿管，协助患者更换病衣，有活动性假牙者应在术前摘掉。
术前用药：有应用激素病史的患者，术前一天给予氢化考的松50mg静脉滴入，以维持常规的口服激素用量。术前应用阿司匹林等非甾体抗炎药物治疗的患者，可改用其他对血小板影响较小的药物，或者术前2周停药，防止术后出血。有吸烟史的患者，手术前应禁烟并教会患者有效咳嗽咳痰的方法和深呼吸。
2.2 手术当天
物品准备：弹力绷带网、心电监护仪、冰袋、软枕。生命体征的观察：去枕、平卧、禁食水6小时，给予心电监护仪及持续低流量吸氧，监测血压及脉搏30分钟一次，至病情平稳后每2小时一次。患肢的护理：密切观察手术切口有无活动性的出血或大量新鲜渗血，如有应及时报告上级医生给予止血处置，必要时给予输新鲜血及静脉补液治疗。观察患肢感觉、运动、皮温、血运情况。观察踝关节背屈运动，注意有无腓总神经的损伤。抬高患肢5-10度，膝后垫软枕，切口处冰袋冷敷可缓解切口的疼痛，减少出血及肿胀。疼痛护理：术后应用静脉镇痛泵镇痛。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆管道的护理：留置的导尿管应通畅，无打折及受压，2-3小时定时开放一次，避免膀胱逼尿肌的收缩功能丧失。手术切口引流管保持通畅，避免弯曲和受压，观察引流液的色、质、量。引流量每小时超过200ml时，应立即通知医生处理。感染的护理：术后常规给予抗生素治疗，给予尿道口消毒每日两次，并嘱患者每日饮水量在2000ml以上，可预防泌尿系的感染。协助并鼓励患者主动咳嗽咳痰，必要时给予超声雾化吸入，防止肺部感染。手术后应用低分子量肝素钠皮下注射2500iu-5000iu，指导患者行被动的踝关节背屈锻炼，应用足底静脉泵，还可以穿有压力阶差的弹力袜以预防深静脉血栓。
2.3 术后第1-3天
饮食指导：观察患者肠蠕动及排尿的恢复情况，待恢复正常后可给予高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的饮食，少刺激性食物。用弹力绷带网预防下肢水肿，远心端包扎制动关节，保持其功能位；功能锻炼：指导患者行直腿抬高运动，双下肢交替的进行锻炼，行双下肢股四头肌收缩与舒张功能的练习和踝关节背屈、环绕的运动。遵循循序渐进的原则，适可而止，不能过度。
2.4术后第4-6天
在继续行下肢进行股四头肌收缩主动练习的基础上，每日4次用CPM机持续被动锻炼膝关节屈伸，开始角度30°开始，以后每天增加5°-10°，连续2周，每次45分钟。
2.5 术后7-13天
指导患者行负重行走锻炼，先让患者坐在床边，扶助行器先站立，逐渐迈步行走，第一次活动时间不宜过长，范围不宜过大。
2.6 术后14天（出院指导）
饮食：出院后要平衡饮食，可多食鱼、瘦肉、豆类、新鲜的蔬菜及水果。休息：每天要保证充足的睡眠，心情舒畅以利于恢复。康复锻炼：膝关节主动屈伸的运动练习，逐渐增加活动量，应避免活动过量，防止关节肿胀及积液。锻炼时应避免摔倒和发生意外损伤。异常情况的处理：如有切口渗液，或红、肿、热、痛以及不明原因体温升高超过38.5°应及时去医院就诊，如出现皮肤浅表感染或是身体其他感染病灶应及时处理。出院后避免从事重体力劳动及剧烈的体育活动，可做一些日常的家务及轻体力的活动，应注意保护关节，减少关节的磨损，延长关节的寿命。术后1个月到门诊复诊。如有条件应半年到一年再次复诊。
3、结果：
临床护理路径的方法对其关节置换术的病人进行护理的过程中，15例患者未发生任何并发症，护患合作愉快，患者如期出院。
4、结论：
临床路径不仅是针对特定的诊断和处置，还综合了临床、护理、营养康复、心里以及医院管理等多学科的医学知识。根据住院的时间，结合治疗和护理的效果，对检查治疗项目，按照一定的顺序和时间进行了严格的规定，并总结出了标准化的治疗流程，使此种方法应用于临床中。有效的利用了医疗资源、提升了医疗质量、控制了医疗成本、还规范了医疗的行为、使之达到了优化医疗护理服务流程的目的[3]。临床路径不但提高了护理服务质量和患者的满意度，同时也规范了护理的行为。对于工作年限低、业务技术水平差、临床工作经验不足的新护士，使她们知道在什么时间做什么该怎么做，避免了低效性的工作[4]。护士可以根据临床路径表的内容进行有条不紊的护理工作，减少了临床护理工作的遗漏和疏忽，使差错事故零发生，提高了新护士的护理服务质量，让护士能有较多的时间与患者进行沟通和交流，使护患的关系融洽了，降低了并发症，提高患者满意度。
参考文献：
[1]孙蓉蓉，韩光曙，陈永.临床路径管理实践的讨论[J].江苏卫生事业管理，2013，（01）
[2]王佩琦，裴玉玲.临床路径的应用现状及实施意义[J].中外医疗，2013，（07）
[3]张霞，韩晓燕.膝关节置换术后疼痛的临床护理分析[J].中国药物经济学，2013，（02）
[4]尚彩转.人工全膝关节置换围手术期的临床护理[J].中国药物与临床，2013，（04）
论文作者:敖凤敏
论文发表刊物:《健康世界》2015年27期供稿
论文发表时间:2016/3/24
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