西航集团职工医院 710021
摘要：【目的】对闭合复位髓内固定治疗EvansⅠ～Ⅳ型股骨粗隆间骨折后隐性失血做临床回顾性研究。【方法】选取我院自2012年1月～2015年1月股骨粗隆间骨折58例，分为EvansⅠ～Ⅳ四组。通过对比手术前后红细胞压积（HCT）和血红蛋白（Hb）计算四组类型的隐性失血的比例，所有患者均未输血。【结果】四组类型的骨折手术前后红细胞压积和血红蛋白指标组内相比，差异均有统计学意义（P<0.05）。隐性失血在四组中各占总失血量的79.9%，81.1%，83.8%，87.0%。【结论】虽然闭合复位PFNA髓内固定属于小切口手术，但隐性失血量在实际失血量中所占比例较大，应引起广泛关注。
关键词：PFNA；股骨粗隆间骨折；闭合复位；隐性失血；Evans分型
临床中髋部骨折常见，尤其在骨质疏松的老年人群中更多见，股骨粗隆间骨折约占髋部骨折一半以上【1】。由于保守治疗带来较多并发症，现多主张手术治疗。手术可选择：1.偏心固定，使用DHS或股骨近端锁定钢板；2.中心固定，使用PFN，PFNA，亚洲髋等。因中心固定较偏心固定更符合股骨的生物力学稳定性，且切口小，手术时间短，卧床时间短以及出血少等优点，临床中选择髓内固定较多。股骨粗隆间骨折按Evans分型共分为Ⅰ～Ⅴ型，其中Ⅴ型为逆粗隆骨折，即骨折线自大粗隆下方斜向内上方到达小粗隆上方，临床中少见。近年来，阴性失血在骨科手术中受到众多学者重视，我们对应用PFNA治疗股骨粗隆间骨折的阴性失血情况报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我科自2012年1月～2015年1月用PFNA治疗EvansⅠ～Ⅳ型股骨粗隆间骨折58例，其中男17例，女41例。均为闭合骨折，无开放骨折，术前化验凝血功能、血糖及肝肾功均无明显正常，均无重大内科疾病，所有患者均未输血，均于术后第3天复查红细胞压积（HCT）和血红蛋白（Hb）。年龄64～80岁，平均年龄71.4±4.7岁；自行摔伤42例，交通事故损伤14例，高处坠落2例。EvansⅠ型6例，Ⅱ型16例，Ⅲ型27例，Ⅳ型9例，以Ⅱ型、Ⅲ型为主。比较四种类型骨折组内术前术后红细胞压积（HCT）和血红蛋白（Hb）指标。
1.2 手术方法
所有患者均行硬腰联合麻醉，仰卧于牵引床上。患肢固定并牵引，闭合手法复位，C臂透视见骨折对位对线良好后，以股骨大粗隆顶点为标志，纵形切开约5cm，显露大粗隆顶点，沿股骨髓腔插入导针，开孔扩髓，根据髓腔直径选择主钉。插入主钉，注意前倾角，透视见位置良好，股骨颈内打入长度适宜的螺旋刀片，估算尖顶距（TAD）≤25mm。远端锁钉孔处用尖刀做0.8cm切口，弯钳分离至钉孔处，应用磁力导航打入远端锁钉。最后安放近端尾帽，缝合切口（图1，2）。
1.3 计算方法
应用Gross方程中的四个公式来计算失血量【2】。（1）总血红细胞丢失量=术前血容量×（术前HCT-术后HCT）。（2）术前血容量=k1×身高3+k2×体重+k3。男性：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。（3）理论失血总量=总红细胞丢失量/围手术期HCT。（4）围手术期实际失血量=隐性失血量+显性失血量=根据手术前后红细胞压积变化的理论失血量总量+输血量。
1.4 统计学分析
用SPSS17.0作统计处理，失血量采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义（表1）
2.结果
手术前后血红蛋白量（Hb）及红细胞压积（HCT）在四组股骨粗隆间骨折分别进行组内比较，结果差异均有统计学意义（P<0.05）。其中EvansⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型四组隐性失血量分别为：386.3±16.5ml，386.3±16.5 ml，488.2±18.1 ml，545.3±18.8 ml，各占79.9%，81.1%，83.8%，87.0%。从数据得知，骨折分型越严重，隐性失血量及其占总失血量的比例越高。
3.讨论
髋部骨折在临床中常见，尤其在骨质疏松的老年人群中更多见，股骨粗隆间骨折约占髋部骨折的50%。股骨粗隆间骨折按Evans分型共分为Ⅰ～Ⅴ型，其中Ⅴ型为逆粗隆骨折，临床中少见。由于保守治疗带来较多并发症，如坠积性肺炎，下肢深静脉血栓，褥疮，髋内翻畸形等，有的并发症甚至会危及患者生命，故现多主张手术治疗。手术治疗后患者家属方便护理，减轻患者骨折后疼痛，且能早期功能锻炼，提高患者生活质量。手术方案有多种选择，包括可选择：DHS、股骨近端锁定钢板TypeⅠ，Ⅱ、PFN，PFNA，亚洲髋等。其中，DHS和股骨近端锁定钢板属于偏心固定，PFN，PFNA，亚洲髋属于中心固定，中心固定较偏心固定更符合股骨的生物力学稳定性，且切口小，手术时间短，卧床时间短以及出血少等优点，故临床中选择髓内固定较多。
股骨近端防旋髓内钉PFNA（proximal femoral nail anti-rotation）的特点有：1.术中采用闭合复位，较切开复位术中出血少，对骨折端血供影响小，更利于骨折端愈合。2.主钉通过髓腔，更符合股骨负重力线，下地后股骨能够更好的传递负荷。3.近端螺旋刀片在打入时能够将刀片周围松质骨压向周边，增加了近端锁钉与股骨头颈的把持力，进一步防止了股骨头颈的旋转，及一定程度上减少了cut-out（螺旋刀片从股骨头处切割出）现象。本次研究我们选取用PFNA治疗股骨粗隆间骨折58例作为研究对象，临床工作中我们发现术后复查血红蛋白及红细胞压积指标下降明显较仅计算术中出血计算所得数值要低，考虑存在隐性失血。
隐性失血的危害较大，严重的失血可能导致组织器官缺氧，影响骨折愈合，增加感染机率，严重时可能危及生命。隐性失血有以下发生机制：1.骨折后血液流向组织间隙，术后发现组织肿胀及淤血，Smith等学者经研究得出，骨折后第3日由骨折本身所造成失血平均约400ml【3】。2.老年患者组织松弛，周围血管硬化，丢失血液容易聚集在组织间隙。且红骨髓少，不易造血，造血能力差【4】。3.因髋部骨折造成下肢深静脉血栓发生率增高，故术后部分学者采用低分子肝素等预防下肢深静脉血栓。Foss等【5】认为应用抗凝药物会增加隐性失血。4.创伤应激，手术操作，麻醉及有创性治疗都会导致红细胞损伤性溶血【6】。5.老年患者病情变化快，围手术期抽血化验次数多也可能造成血红蛋白及红细胞压积指标降低【7】。
近年来，临床骨科医生对隐性失血的报道逐渐增多，史庆轩【4】等分析了年龄，性别，肥胖及有无内科疾病对隐性失血的影响。王茂林【8】等对性别，年龄，体重指数及骨折AO分型对隐性失血的影响做出了分变化析。临床上对不同的Evans分型在应用PFNA治疗股骨粗隆间骨折时隐性失血量的报道较少，故我们选取58例应用PFNA治疗股骨粗隆间骨折且未输血的患者作为研究对象，发现随着Evans分型越高，隐性失血量越多多，应该引起临床医生的重视。
参考文献：
[1].李健，黄海，杨波，等.股骨近端防旋髓内钉与股骨近端解剖锁定钢板治疗老年转子间骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志，2011，19（18）：1513-1516.
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[3].Smith GH，Tsang J，Molyneux SG，et al.The hidden blood loss afterhip fracture[J].Injury，2011，42（2）：133-135.
[4].史庆轩，胡宏伟，宁廷民，等.PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折隐性失血的发生机制及影响因素的初步分析[J].中国矫形外科杂志，2014，22（14）：1262-1265.
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[7].Vinagre Gaspar R，Cornejo Bauer C，Murillo Pérez A，et al.Diagnosticblood losses in severe trauma patients[J]．Enferm Intensiva，2010，21（3）：120-125.
[8].王茂林，易志坚，曹家树，等.股骨近端防旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折隐性失血的研究[J].中国矫形外科杂志，2013，21（24）：2467-2470.
论文作者:李继松,倪黎明,樊强
论文发表刊物:《健康世界》2015年29期供稿
论文发表时间:2016/4/14
标签：股骨论文; 隐性论文; 红细胞论文; 手术论文; 血红蛋白论文; 患者论文; 近端论文; 《健康世界》2015年29期供稿论文;