袁 琴
常德市第一中医院
摘要：目的：总结腹主动脉瘤围手术期护理经验。方法：10 例腹主动脉瘤患者除 1例瘤体破裂大出血未能及时手术而死亡之外，其余患者均择期手术成功.9例患者均接受围手术期护理。结果：9例腹主动脉瘤患者经过周密的观察和精心的围手术期护理，未发生并发症，均痊愈出院。结论：腹主动脉瘤患者围手术期的护理对手术的成功起到非常好的辅助作。
关键词：腹主动脉瘤；手术；护理
腹主动脉瘤主要是动脉粥样硬化等原因致使腹主动脉壁的结构失去正常的完整性，血管壁狭窄而形成的动脉异常扩张膨出。临床上多以触到腹壁搏动性包块或瘤体破裂发生失血性休克就诊。本病以中老年人居多，随着生活水平提高及人口老龄化，腹主动脉瘤的发生率有逐年增高的趋势。手术是治疗腹主动脉瘤的唯一有效的方法。我科自2013年1月至2014 年1月，共收治腹主动脉瘤患者10例，除1例未及时手术死之外，其余均行腹主动脉瘤切除，人造血管置换术，效果满意，现将围手术期护理体会报告如下：
1、临床资料
1、1一般资料本组患者10例，均为男性，其中1例为白种老年男性，年龄42-80岁，10例患者均有高血压病史，3例有冠心病史，所有患者术前均行磁共振动脉成像、螺旋CT成像动脉造影或动脉造影检查确诊。病因病理：直接原因是动脉壁弹力纤维和胶原纤维降解、损伤，使得腹主动脉壁的机械强度显著下降，致使动脉壁局限性膨出而成瘤。其形成的主要因素有：A动脉硬化 B腹主动脉自身结构缺陷 C遗传学因素 D高危因素：吸烟、炎症、反应、创伤，高血压等。
1.2结果
1例患者因为瘤体破裂大出血急诊手术，除其中1例瘤体破裂大出血未能及时手术而死亡之外，其余患者均择期手术成功，术后经过周密的观察和精心的护理，未发生并发症，9例患者均痊愈出院。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1心理护向患者解释腹主动脉瘤的治疗方法，以解除患者的焦虑情绪，同时向患者讲明过多的运动及情绪激动可引起腹内压增高，易诱发瘤体破裂，以增强患者的术前自我保护意识。
2.1.2饮食指导A术前给予患者高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食，以提高患者手术耐受力及防治便秘；B戒烟：因手术使用全麻，为保证术中术后肺功能恢复，入院后有吸烟患者全部戒烟，术前3天予以雾化吸入并指导患者呼吸训练及有效咳嗽。防止瘤体破裂，限制活动，卧床休息，防止由于剧烈活动或外伤引起瘤体破裂。[2]警惕瘤体破裂前兆，如突然的剧烈疼痛，应立即通知主管医师。
2.1.3术前准备
2.1.3.1监测生命体征，控制血压：血压越高，主动脉瘤破裂的可能性越大，疼痛越剧烈，控制血压是关键。将收缩压控制在95～110 mmHg。
2.1.3.2做好手术区备皮，诱导期用药的皮试、备血。
2.1.3.3缓解和消除疼痛，绝对禁烟 因尼古丁可使血管收缩及动脉痉挛。还可使血小板凝集，血液黏稠度增加，血流变慢，容易导致血栓的发生。
2.1.3.4术晨停留胃管，持续胃肠减压，预防术后腹胀。
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2.1.3.5术晨停留尿管，以监测尿量。
2.1.3.6术前30分钟常规静脉使用抗生素。
2.2术后护理
2.2.1术后护理的重点首要是循环系统的维护
2.2.1.1手术中因血流动力学的改变及损伤血管导致出血，常有血压不稳定的情况出现，血压过高可引起吻合口破裂出血，血压过低，可引起心、肺、肝、肾等重要器官的供血不足，因而术后维持血压平稳尤为重要。应密切观察病人生命体征，持续心电监护直至病情平稳。通常术48h内采用微泵静注硝酸甘油或硝普纳，[1]将血压控制在 110-130mmHg/60-80mmHg。
2.2.1.2下肢远端血循环与并发症的观察：腹主动脉瘤常合并动脉粥样硬化及腹壁血栓，术中阻断动脉很容易导致肢体血栓栓塞，引起肢体缺血，因此术后应加强肢体血液灌注的观察，1h观察1次双下肢肢端血运，皮肤温度、色泽、足背动脉搏动情况，协助患者经常活动双下肢，如发现下肢皮温过低、不能触及足背动脉的搏动、疼痛时，应立即报告医生，行彩色多普勒或动脉造影检查，确诊后行手术取栓或药物溶栓。A.内漏是手术后常见而特有的并发症：Ⅰ型---附着部；Ⅱ型---返流性；Ⅲ型---结构破坏；Ⅳ型Ⅴ型；少量内漏可自行愈合。密切观察血压、腹痛情况及动脉瘤大小，及时发现，及时处理。B.出血：术后抗凝、祛聚、扩血管等治疗易诱发出血倾向；严密观察出血症状，如切口渗血、注射部位有无青紫或血肿、牙龈出血、皮下血肿、血尿等；及时检测凝血酶原时间、血常规如有异常及时协助处理。C.动脉栓塞---移植物置人过程中及置入后可能造成动脉硬化斑块脱落而致远端肢体动脉栓塞；术后应检测手术部位以远端动脉血栓的体征，每2小时评估远端肢体动脉搏动情况、皮色和皮温，毛细血管充盈时间，感觉和运动功能。及时处理下肢急性动脉栓塞.D.腔内隔绝术后综合症--表现：低热；血小板下降；其原因：隔绝术后，被隔绝的瘤腔内的血液停滞形成血栓消耗大量血小板；术中大量放射线照射对患者造血系统有影响；术后早期发热可能与机体对手术的应激反应或人工移植物引起的全身性非感染性炎症反应有关；做好发热病人的护理注意观察出血倾向.E.股动脉切开处血肿---股动脉常规加压包扎，制动。注意观察切口渗血情况，如量大，应手术处理.F截瘫---是罕见并发症主要原因：与脊髓根大动脉变异有关，该动脉85%起源于胸8-胸12肋间动脉，但最低可起源于腰2水平，起源于肾动脉下方腰动脉的比率为0.4%左右主张行腔内治疗时，移植物应选用能起到完全隔绝效果的最短长度。[3]移植物不超过15cm，不超过第8胸椎，避免覆盖3对以上肋间动脉或腰动脉。
2.2.2呼吸道的护理
患者全麻未醒时采取去枕平卧位，头偏向一侧，血压平稳后给予低平卧位，保持呼吸道通畅，持续中流量给氧，床头备用负压吸引装置及雾化吸入装置，每日用沐舒坦及庆大霉素作超声雾化吸入，以稀释痰液易于吸出，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，防止肺部感染。
2.2.3胃肠道护理
因术中需暴露腹腔，术后出现肠道麻痹及急性胃扩张，须行胃肠减压.又因术中常行肠系膜动脉结扎，应注意有无腹泻、便血、左下腹痛及腹膜炎等降结肠、乙状结肠缺血病变的征象，密切观察胃管引流液的颜色、性质和量。当患者腹胀而胃
管无胃液引出时，应立即检查胃管是否通畅，位置是否正确，是否打折或脱出，发现情况及时处理。患者一般3-5天内均可恢复胃肠道功能，对于恢复较慢者可用开塞露塞肛刺激肛门，加快胃肠道功能的恢复，既经济又方便。
2.2.4留置尿管的护理
术后48h应密切观察每小时尿量，警惕急性肾功能衰竭，并需与中心静脉压、血压相结合，注意出入量是否平衡。由于循环容量不足引起的少尿、无尿现象，可在充分补充容量的同时予以利尿治疗。每日会阴抹洗，长期放置尿管者可行膀胱冲洗。
2.2.5体位的护理
术后主张患者平卧，生命体征平稳后采用半卧位，有利于腹腔内渗液流入盆腔，易于吸收。此类病人不宜早期下床活动，一般主张，10-12天后下床，以避免人工血管吻合口撕脱出血，形成血肿或假性动脉瘤。[4]术后5-6周内避免剧烈活动，有利于血管内外膜的生长。
3．术后健康教育
3.1遵医嘱积极治疗合并症，控制血压和血糖。指导患者正确服药，定期检查出凝血时间，及时调整华法林用量，凝血酶原一国际标准化率控制正常值的2倍左右，半年后可停药。
3.2多食蔬菜水果，忌食动物脂肪及胆固醇含量较高的食物。
3.3指导患者避免术后剧烈活动，保持良好的心理状态，劳逸结合，学会进行自我心理调节。
3.4患者术后3个月、6个月、1年、1.5年行彩色多普勒、CT等复查，了解支架有无变形、移位以及迟发内漏等。
参考文献：
[1]王玉琦，叶建荣。血管外科治疗学[M]上海M：上海科学技术出版社，2003：308-309
[2]吴庆华.腹主动脉瘤的诊断和治疗[J]腹部外科杂志，1996，9（2）：187
[3]封华，丁海燕.10例主动脉夹层动脉瘤支架植入术的护理.中华护理杂志，2003，38（8）：608-610.
[4]石赞华，周建辉，黄伦芳.主动脉夹层动脉瘤65例护理体会.河北医药，2010，32（9）：1157-1158.
论文作者:袁琴
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/18
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