增加医疗资源供应，能否解决“昂贵医疗”的问题？_社会医疗保险论文

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      “看病难”、“看病贵”一直是困扰我国医药卫生体制改革的难题。究其原因，最根本的是医疗资源的供给不足(周其仁，2008；王文娟，2016)。从2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》确立医药卫生事业回归公益性的改革方向，到2015年《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，取消绝大部分药品政府定价，政府投入了越来越多的资源，涵盖物质上的、人力上的、制度上的。然而，其精力主要围绕“看病贵”，即使围绕“看病难”所采取的增加医疗资源供给的措施，例如增加社区卫生中心的投入、医学院扩招等，也大都迫于“看病贵”的压力。那么，究竟何为“看病贵”?当前增加医疗资源供给的一系列举措，对于解决“看病贵”问题发挥了怎样的作用?如何改进当前的供给方式，方能进一步缓解“看病贵”问题?这些都是本文要研究的问题。

      二、文献综述

      (一)如何定义“看病贵”

      “看病贵”虽然已是人尽皆知的社会问题，但概念比较模糊。从国内已有的研究来看，对“看病贵”的理解主要包括五种：一是单次门诊费用或住院费用较几年前明显提升；二是医疗费用上涨速度超过GDP；三是看病支出比例上升；四是病人主观认识；五是病人应就诊而因费用问题未就诊(何平平，2006；李林、刘国恩，2008；伦施斯、张阳，2009；邢华、张乐，2012；封进、余央央、楼平易，2015；王文娟、杜晶晶，2015)。国外研究大多集中于医疗费用影响因素的探讨。

      本文认为，当前我国医疗服务市场的费用承担者包括两个层次：一是个人，二是整个国家。两个层次相互联系，又相互区别。整个国家层面的支出包括三部分：一是个人现金卫生支出；二是社会卫生支出；三是政府卫生支出。个人层面支出，主要是指个人现金卫生支出。然而，由于政府卫生支出和社会卫生支出，究其来源仍然是个人，本文将个人层面支出定义为人均卫生费用。对于“看病贵”问题，本文将分多个主体进行研究。

      无论哪个层次，所谓“贵”，是因为价格中包含不合理的成分。本文认为，因技术进步、医疗服务质量提升、条件改善等因素产生的供给多元化伴随的整体价格上涨，属于合理上涨的范围；而因人为因素制造稀缺、诱导需求等因素造成的价格上涨，才是真正的“看病贵”问题。在对主体分层和“看病贵”问题重新认识的基础上，本文将重点探索当前增加医疗资源供给的一系列举措，分别对个人、整个国家、政府和社会支出的影响，进而提出相应的政策建议。

      (二)医疗费用影响因素的研究

      1.医疗服务是奢侈品还是必需品

      国内外学者对医疗费用的影响因素做了较为系统的梳理，而其中一个重要的研究角度是医疗费用与收入之间的关系，考察医疗服务是奢侈品还是必需品。早期的研究如Davis与Russell(1972)、Feldstein(1971)和Rosett-Huang(1973)对个人收入以及医疗保险作用的评估，得出了医疗费用价格弹性小于1的结论。Hitiris与Posnett(1992)使用20个OECD国家1960-1987年的数据，得出弹性系数略小于1的结论，并认为之前的研究没有考虑变量的平稳性，因此结论并不可靠。Murthy与Ukpolo(1994)使用了单位根检验和协整理论，认为医疗服务是必需品。不少文献(Gerdtham &

，2000；Okunade & Karakus，2001)对医疗费用与人均收入之间的协整关系进行了探讨，认为两者尽管为非平稳变量，但之间存在协整关系。Dreger与Reimers(2005)将技术进步作为控制变量，认为医疗服务为必需品。Chow(2006)对中国的医疗系统进行了研究，认为医疗服务是必需品。Baltagi(2010)使用年龄结构作为控制变量，认为医疗服务是必需品，且与人均收入有长期稳定的协整关系。国内对医疗费用影响因素的研究起步较晚，早期学者如陈滔(2002)、王爱荣(2004)等。近年来实证研究不断完善，对医疗费用是奢侈品还是必需品的研究结论也比较一致，认为医疗服务为必需品(何平平，2006；封进、秦蓓，2006；张颖熙，2015)。

      而Newhouse(1976，1977)借鉴前人的研究，使用截面数据并加入教育、地区、年龄等因素作为控制变量，认为医疗服务是奢侈品而非必需品。之后的很多研究，围绕个人收入与医疗费用之间的关系展开了讨论。Culyer(1993)等人的研究也支撑了医疗服务为奢侈品的结论。Parkin(1987)认为之前的研究高估了医疗费用价格的作用，并认为医疗服务为奢侈品。之后的研究在方法上进行了多种创新。Gerdtham(1992)同样使用20个OECD国家1960-1987年的数据，运用面板数据回归，支持了Newhouse的论断，并且认为新引进的变量不会对弹性系数产生影响。

      此外，Getzen(2000)提出医疗服务对个人是必需品、对国家是奢侈品，在他之后的研究中认为政府医疗支出弹性小于1。Atella(2005)认为技术因素对医疗服务性质具有显著地影响，同时分公共卫生支出与个人卫生支出进行了研究，结果支持了Getzen的结论。这对本研究区分主体层次进行研究，提供了重要的借鉴。

      2.医疗资源供给

      医疗资源供给主要讨论医生数量、床位数等对卫生费用的影响。Evans(1974)与Fuchs(1978)较早对供给方诱导需求进行了分析，通过分析人均医生数量与患者费用之间的关系，认为诱导需求会使患者付出更多无效的医疗费用。McGuire与Pauly(1991)认为，医生数量的增加，往往会使供给方诱导需求增加。Bradford(1995)考虑了医生收入作为诱导需求的另一个指标，认为诱导需求的存在与供给方竞争加剧有着千丝万缕的关系。Tokita(2000)将医疗费用分为住院费用与门诊费用分别研究，其中重点讨论了供给方如千人医生数量与床位数对医疗费用的影响，发现两者对医疗费用影响不一。Shiu(2008)对我国台湾地区医疗费用增长的状况进行了探讨，讨论了医生数量对医疗费用的影响是正向的。李军山(2009)对全国1978-2006年的数据进行了协整分析并建立了误差分析模型，分长期与短期对医疗费用增长因素进行了分析，最终得出诱导需求因素对医疗费用的影响在长期和短期均十分显著的结论。

      3.竞争因素

      竞争作为影响价格的重要因素，在医疗服务市场上的作用不容小觑。美国的医疗市场竞争非常激烈。在20世纪80年代以前，可以称作“医武竞争”时代(卢瑞芬，2003)。各医院主要在医疗服务的质量上竞争，这是因为医疗保险的介入使得患者对价格并不敏感(Held & Pauly，1983；Robinson & Luft，1985)，因此医院竞相增加投资以吸引患者(Dranove & Satterthwaite，2000)。不过，随着HMO(Health Maintenance Organization，卫生维护组织)对卫生服务监管力度的不断加强，质量竞争逐渐转变为价格竞争(Feldman et al.，1990)。然而，两种竞争模式对医疗市场的影响并不相同。研究“医武竞争”的文章，结论多为竞争导致医疗服务价格的上涨(Noether，1988；Robinson，1985；Hughes & Luft，1991)；而价格竞争则相反，导致医疗服务价格下降(Zwanziger & Melnick，1988；Melnick et al.，1992；Gaynor & Vogt，2003)。Chow(2006)引入私立医院数量刻画医疗市场竞争程度，认为私立医院的进入是解决我国医疗难题的思路。李林、刘国恩(2008)的研究表明，营利性医院的加入有效降低了医疗费用。王箐、魏建(2012)对医疗费用分门诊与住院两部分费用讨论，同样认为竞争因素能够缓解当前“看病贵”僵局。蒋建华(2015)认为营利性医院的增加与医疗保险制度的引入均降低了医疗费用。此外，对于竞争程度的衡量指标多利用赫芬达尔指数(Herfindahl-Hirschman Index，HHI)(Dranove，Shanley & White，1993；Dranove & Satterthwaite，2000；Escarce et al.，2006)。

      4.其他影响因素

      医疗费用的变化还与很多其他因素有关。Newhouse(1992)将技术进步作为解释医疗费用增长的主要因素，之后的研究中，技术进步因素逐渐成为了研究的重点。对于技术因素的衡量指标，Newhouse(1992)使用患者住院次数与住院时间，Baker与Wheeler(1998)使用医疗设备数量，Okunade等(2001)使用科研投入要素，Dreger与Reimers(2005)使用预期寿命与婴儿死亡率，Gbesemete和Gerdtham(1992)、Di Matteo(2005)考虑了时间因素。上述研究结果均支持技术进步推高医疗费用的结论。国内的研究中，刘甜甜(2009)探讨了技术进步对医疗费用的影响，但以描述性分析为主。

      此外，人口结构是否影响医疗费用一直存在争议。Gbesemete与Gerdtham(1992)的研究中并没有发现两者之间的显著相关性。Getzen(2000)承认两者之间的相关性，但他认为不是因果关系。孙健等(2009)发现对于农村50岁以上年龄人而言，年龄对医疗费用有明显正向影响。余央央(2011)使用省级面板数据，发现老龄化对医疗卫生支出影响显著。

      三、数据与计量模型

      (一)计量模型设计

      为了实证分析我国医疗服务对国家、社会与个人是奢侈品还是必需品，以及增加医疗供给举措的有效性，本文建立如下基准模型：

      

      因各省之间的差异无法观测，本文采用固定效应或随机效应模型进行估计，并使用Hauseman检验来考察应该选择固定效应模型还是随机效应模型。

      由于现有文献缺少对国家、个人的费用进行分类的研究，模型的变量下标n取值1～4分别表示对于个人、社会、政府以及国家而言的指标。对于被解释变量的衡量指标，个人层面选择人均住院支出与人均门诊支出；社会层面选择医疗保险支出；政府层面选择政府财政卫生支出；国家层面选择卫生总费用。解释变量分以下三类：DEMAND代表供给指标，COM表示竞争指标，控制变量X包括收入、老龄化、保险以及技术因素。以下分别描述相关变量的选择。

      1.供给因素

      医疗资源的供给主要考虑医院的数量、执业医师与护士的数量。医院的数量将在竞争指标中解释。如前所述，已有研究中诱导需求因素通常使用医师数量、医生收入作为指标。在现实中，医生诱导需求的动力是对收入提高的渴望，收入低于市场均衡水平的医生更有动力通过诱导需求等方式提高自身收入。

      2.竞争因素

      竞争指标参考Escarce(2006)的研究，采用赫芬达尔指数(HHI)与医院数量两个指标。其中，赫芬达尔指数(HHI)是对市场集中度的衡量，指数越高则市场越集中、竞争程度越弱。本文将医疗市场上的竞争考虑为公立医院与私营医院之间的竞争，选取公立医院或私营医院的数量代表其市场占有率，赫芬达尔指数(HHI)的计算公式如下：

      

      另外，本文引入了私营医院的数量，作为衡量竞争程度以及我国私营医院发展的辅助指标。

      3.控制变量

      结合Gerdtham(1992)、Baltagi(2010)与李林等(2008)的研究，本文选取的控制变量主要包括收入、老龄化、保险与技术因素。其中，对于国家或个人的模型，收入因素分别选取各省GDP总量与人均GDP；技术进步因素由于国外的研究并无统一的结论，选择医院急诊病死率指标；老龄化因素选择各省65岁以上人口比率；医疗保险因素依据蒋建华(2015)文章选择城镇职工医疗保险覆盖率。

      (二)数据来源及描述性统计

      本文数据源自2002-2012中国统计年鉴、中国卫生统计年鉴、中国劳动统计年鉴与中国第三产业统计年鉴，包含大陆30个省域(西藏由于缺失数据问题已经剔除)的数据。部分变量取对数形式，以消除可能的异方差影响；所有与费用相关指标均使用CPI消除了通货膨胀的影响。

      由表1、表2可知，供给因素中，不同地区医疗资源供给的数量、技术指标急诊病死率存在明显对比；其他变量的对比不明显。而我国各省老年人口比率平均较高，说明老龄化程度较高。不论从时间纵向来看，还是从各省横向来看，老龄化都是我国经济和社会发展面临的一大课题。

      

      

      

      四、实证结果分析

      表3汇报了住院费用模型、门诊费用模型、医保模型、政府支出模型和卫生总费用模型的估计结果。Hauseman检验的结果均支持固定效应模型。回归结果表明：

      (1)医疗服务对国家、政府、个人而言是必需品，对社会而言是奢侈品。住院费用模型(M1—M3)与门诊费用模型(M4—M6)中，人均GDP系数显著小于1，即住院花费与门诊花费对人均GDP的弹性小于1；政府支出模型(M11—M12)、卫生总费用模型(M13—M15)中，GDP总量系数显著小于1，即政府卫生支出、卫生总费用对GDP的弹性小于1。医保模型(M7—M9)中，GDP总量系数显著大于1，说明社保支出对总量GDP的弹性大于1。这验证了Getzen(2000)医疗服务对于个人是必需品的结论，补充了其对于国家是奢侈品的论断。本文认为，医疗服务对于国家和政府而言，同样为必需品，但对于社会而言是奢侈品。这从侧面反映出医保支出利用效率不高的问题。从医疗服务市场中供给者、需求者和支付者三方关系的角度看，首先供给者掌握信息优势：一方面对需求者掌握质量信息优势，易于实施诱导需求；另一方面对支付者掌握成本信息优势，易于提供多余服务。其次需求者对支付者掌握健康信息优势，易于产生逆向选择问题。因此，支付者在三方关系中处于最不利地位(王文娟，2016)。从支付者整体来看，人民对于生命的珍视，使得医疗费用受经济下行压力的影响较小；而现阶段对于非健康产品相对较高的消费倾向，又使得医疗费用在经济繁荣时期也不会大幅提升。从支付者内部结构来看，作为支付者的个人，其支出具有“花自己的钱为自己办事”(弗里德曼，2013)的性质，使得个人现金卫生支出能够得到有效利用；作为支付者的政府，其支出虽具有“花别人的钱为别人办事”的性质，但因政府有着GDP等方面的其他利益诉求，使得其支出又具有“花自己的钱为别人办事”的性质，因此政府有着控制财政卫生支出的激励；而作为支付者的社会，其支出具有“花别人的钱为别人办事”的性质，且缺乏提高支出效率的激励，支出的利用效率相对较低。

      (2)医疗资源供给增加与诱导需求推动了医疗费用上涨。这些费用既包含个人为住院及门诊所付出的费用，也包括医保费用与政府卫生支出。对于住院费用模型(M3)、门诊费用模型(M6)、医保模型(M9)以及政府支出模型(M12)而言，医生数量与医生收入系数为正，说明医疗资源供给增加和诱导需求推动了医疗费用上涨。从传统经济学的角度看，医生数量增加，伴随着医疗服务数量的增加，进而会促进竞争，从而使得医疗服务的价格下降，医疗费用得到有效控制；然而，现实中医疗服务的竞争属于非价格竞争，医生行业的高进入门槛，造就了医疗服务的竞争为服务竞争而非价格竞争，医生为了维持一定的收入水平，通过提升医疗服务的质量、改善享受医疗服务的条件等多种组合方式，仍具有实施诱导需求的动力和能力。医生与患者之间的不完备信息，使得医生具有更强的剩余控制权和剩余索取权，更有能力对患者实施价格歧视，更多地侵占消费者剩余。尤其是对于社会和政府支出而言，由于对于患者而言，有着“花别人的钱为自己办事”的性质，对于医生的诱导需求，缺乏控制费用的有效激励。因此，社会和政府对医疗服务市场的直接或间接供给并没有给患者带来高效的福利，部分资源流入诱导需求层面。此外，对于住院费用模型(M3)、门诊费用模型(M6)与医保模型(M9)而言，护士数量系数为负，说明护士数量的增加反而会降低医疗费用。这与我国医护比例失调的现状密切相关，一方面，护士数量少，导致护理服务供不应求，价格上涨的同时，护理服务的质量也有所降低；另一方面，部分护理工作由医生承担，这部分护理服务的价格按照医生服务的水平定价，而医生服务的价格远远高于护理服务的价格，从而进一步提升了护理服务的价格。这两方面的共同作用，是推高医疗服务价格、抬高医疗费用的重要影响因素。因此，护士数量的增加，不仅意味着患者能享受更多更好更便宜的护理服务，而且意味着医生将更专注于医疗服务本身，患者也将享受更好的医疗服务。另外，注意到医生收入系数均为正，说明医生收入的增加反而增加了医疗费用。考虑到当前我国医生显性收入低于均衡价格，如果提高后的医生收入，仍然没有达到均衡价格或医生的预期水平，医生仍然具有实施诱导需求的动力和能力。在整个医疗服务市场中，医生收入是提升市场运行效率的最关键因素。只有按照市场配置的原则，将医生收入按照其顾客的收入分配状况进行合理定价，方能激活医疗服务市场中的各种生产要素，方能进一步提升医疗服务质量和条件、控制医疗服务费用。

      (3)医疗服务市场竞争会降低个人医疗费用和政府卫生支出，增加整个国家的卫生总费用，但是对社会支出的影响并不显著。对于住院费用模型(M3)、门诊费用模型(M6)与政府支出模型(M12)，不论是从赫芬达尔指数还是从营利性医院数量来看，变量系数均为负，说明同一地区竞争程度的加剧可使患者和政府受益。然而，卫生总费用模型(M15)中，赫芬达尔指数、营利性医院数量系数均为正，说明竞争会增加整个国家的卫生总费用。综合以上两点，一方面说明医疗服务机构间的竞争能够在医疗服务市场的局部发挥控制医疗费用的作用，尤其对于有费用控制激励的主体，如患者和政府；而由于作为支付者的社会缺乏对医疗费用的控制激励，医疗机构间竞争导致的生产者剩余损失，由社会所承载。医保模型(M9)中，竞争因素的影响并不显著，再次从侧面体现了医保支出利用效率不高的问题。这也客观上导致医疗服务竞争在整体上表现为服务竞争，在局部表现为价格竞争。因此，虽然医院竞争降低了个人和政府医疗支出，但由于医保及其伴随的逆向选择与道德风险问题，患者可能会将较多的钱花费在不必要的医疗服务上。另一方面说明，医疗服务机构间的竞争，对于控制医疗费用的作用有限。医方对于剩余控制权和剩余索取权的有效掌控，使得医方能够有效实施交叉补贴。即使为作为支付者的社会增加控制费用的激励，医方仍然有能力通过改善医疗服务质量和条件维持一定水平的医疗费用。不过，由于竞争的结果最终表现为供给总量的增加和供给结构的多元化，这种形式的费用上涨属于合理范围内的上涨，是经济社会发展的必然趋势，不属于“看病贵”的范畴。

      (4)其他因素的影响。首先，技术进步的影响显著且为正向影响。除了卫生总费用模型(M15)，其他模型技术指标前系数均显著为负。由于急诊病死率为负向指标，因此医疗技术进步对医疗费用是正向的推动。而且，不论是政府支出、社会支出，还是个人的支出，医疗技术进步的影响是一致的，这与Newhouse(1992)的研究一致。其次，对于个人而言，人口老龄化对医疗费用影响为负；对于国家而言，人口老龄化加剧会增加国家支出。住院费用模型(M1—M3)与门诊费用模型(M4—M6)中，老龄化比重变量系数均为负；医保模型(M7—M9)与政府支出模型(M10—M12)、卫生总费用模型(M13—M15)中系数为正。根据俞炳匡(2008)的研究，人一生所需的医疗费用集中在死亡前两年，而死亡前两年间的“短期急性治疗费用”反而随着死亡年龄的上升而下降。考虑到费用控制的激励因素，随着老龄化的增加，个人对费用的控制与此研究结论相符，而费用控制激励的相对弹性或缺乏，以及交叉补贴的存在使得国家和社会支出与此结论相矛盾。最后，对个人而言，医疗保险覆盖率对医疗费用无显著影响；对国家而言，医保覆盖率越高则国家支出越高。对个人而言，由于医疗服务是必需品，医保的影响不甚显著也是可以理解的。

      五、结论与政策建议

      “看病贵”是我国医疗服务市场面临的主要问题之一，也是医药卫生体制改革回归公益性的重要缘由。本文在重新界定“看病贵”问题的基础上，区分其对不同层次主体的意义。研究认为，应区分导致医疗费用上涨的原因。政府在制定政策过程中，应重点控制因诱导需求而导致的费用上涨，即引入市场竞争，尽可能地降低人为制造稀缺、实施诱导需求的可能。如前所述，医疗服务对整个国家、政府、个人是必需品，而对社会来说是奢侈品。这与我国当前的政策导向、公民消费倾向、医保模式现状是相吻合的，它们共同加剧了需求方与支付方的分离。具体到政策层面，一是将公共医疗服务享有者由“支出项”调整为“收益项”，增加公共医疗服务享有者的非货币性消费成本(如等待时间)，以便于交叉补贴或转移支付的实施；二是动态调整“保基本”的水平，划定具有公平意义的基本医疗服务水准线，水准线以下的部分由政府或社会承担，水准线以上的部分由个人承担；三是大力引入社会资本参与医疗服务供给，尤其发挥它们在区分消费者信息、实施价格歧视方面的作用，同时有助于政府划定“水准线”，以更精准的补贴“看病贵”人群。

      此外，当前我国医保模式以强制性的医疗保险为主，而以商业医疗保险为辅，不利于调动医疗服务支付方控制费用的积极性，也难以发挥医疗保险在控制医疗费用方面的竞争性作用(王文娟，2016)，反而放大了需求方和支付方在供给者、需求者、支付者三方关系中的弱势地位。因此，有必要通过机制设计理顺供给者、需求者和支付者三方关系：一是有效发挥支付方一端对供给方的约束机制，尽快推动医疗保险市场的市场化，引入竞争机制，通过多元化的医疗保险类型和产品竞争，同时增加医生的选择和医疗保险方控制费用的激励，鼓励社会资本参与各类医疗保险，有效发挥社会资本在效率提升和费用控制方面的优势；二是有效发挥需求方一端对供给方的激励机制，给予需求方更大更多的选择自由，逐步改善目前相对单一的社会医疗保险类型，将医生为政府、社会或药品及器械生产商服务扭转为真正为患者服务；三是校正医生的声誉机制和责任机制，逐步改变当前医疗机构弱化医生声誉和责任的现状，鼓励医生自由执业和多点执业，降低人力资源制度、职称评定制度等对医生的束缚，回归医疗服务的产品本质。

      在对主体分层和“看病贵”问题重新认识的基础上，本文还综合考虑了医疗费用的多种影响因素，通过建立面板数据固定效应模型，对我国现阶段增加医疗资源供给政策的有效性进行了实证分析，考察其在解决不同层次主体的“看病贵”问题中发挥的作用。研究显示，医疗资源供给增加与诱导需求推动了医疗费用的上涨；医疗服务市场竞争会降低个人医疗费用和政府卫生支出，增加整个国家的卫生总费用，但是对社会支出的影响并不显著；技术进步、人口结构、医保覆盖率等对医疗费用也有不同程度的影响。从政府政策角度来说，应对医疗资源进行供给侧结构性改革，避免新增医疗资源流人诱导需求层面。具体来说，一是政府以提供或促进更高水平的医疗服务为目的，正视技术进步、收入增长所带来的供给多元化(包括种类、数量及质量等层面)及其伴随的医疗费用的上涨趋势，并将其作为“水准线”提升的重要依据。二是改善竞争机制，政府一方面要促使自身角色由供给者向支付者转变，使政府直接服务于需求者；另一方面促使自身角色由供给者向需求者转变，即变政府通过自办医疗服务机构直接提供服务，为医疗服务机构为政府提供服务；从而增进医疗机构特别是不同类型医疗机构(如营利性医院、私人诊所等)之间的竞争，增加医生在就业、择业方面的自由度，拓宽医生收入来源，逐步恢复、构建和壮大医生的声誉机制和责任机制，实现医生剩余控制权和剩余索取权的统一，理顺医疗服务价格的市场化机制。三是改变当前医护比例失调的状况，通过政府供给和市场化手段相结合的方式，参照国际标准快速而有序地增加护理人员的供给。四是在增加医疗机构类型和数量的同时，加强对公立医疗机构的引导和监督，限制大型公立医院规模的无序扩张和区域垄断，防止它们挤压其他医疗机构的生存空间。五是引导和监督公立医院在“水准线”之下、紧急救治以及公共卫生等领域发挥公益属性，不断提升医疗服务公平性。

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