北海市第二人民医院 内科 广西壮族自治区北海市 536000
【中图分类号】R595.3 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-12-041-01
一、病例摘要 患者男性，28岁，因乏力、纳差、尿黄5天于2009年5月22日入院。入院前8天因右外耳道化脓性炎症而服克拉霉素片，每次0.25g,每天2次，服用3天后出现全身乏力、纳差、尿黄，当时未加注意仍继续服用克拉霉素3天，上症无缓解，而停用克拉霉素，近2天来症状逐渐加重，全身皮肤巩膜明显黄染而就诊。既往无肝炎病史及饮酒史。查体：体温、血压正常，神志清，皮肤粘膜、巩膜重度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。心肺听诊无异常。腹平坦，腹壁无静脉曲张，肝脾未触及，肝浊音界无缩小，肝区轻叩痛，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。神经反射未见异常。肝功能：ALT 2634U／L、AST1212U／L、Tbil172.3umol／L 、DBil 133.7umol／L、ALP144 U／L。HBsAg、HBeAg、抗—HBe、抗—HBc均阴性，抗一HBs阳性，抗一HAV—IgM、抗一HEVIgG、抗一HEVIgM、抗一HCV均阴性。血常规、电解质、肾功能均正常，尿常规：胆红素3（＋）、尿胆原2（＋），B超：肝脏大小形态正常，肝内实质回声偏低 ，肝内外胆管无扩张，脾脏不大。入院后给予甘草酸二胺、硫普罗宁、丹参酮、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸综合治疗。人院第7日，患者乏力、纳差等症明显减轻，但皮肤及巩膜黄染无明显消退，复查肝功能：ALT663U／L、AST79U／L、Tbil160.2umol／L 、DBil 127.2umol／L、ALP132 U／L，PTR 1.07。继续予护肝、退黄等治疗。 6月21日，患者皮肤及巩膜黄染明显消退，症状消失。复查肝功能：ALT 35U／L、AST32U／L、Tbil32.3umol／L 、DBil 18.7umol／L，复查B超：肝内实质回声正常、肝内血管纹理清晰。经过一个月的治疗而痊愈，最后诊断为重型药物性肝炎。
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二、讨论 按照国际药物性肝损伤分型标准[1]，和2000年西安全国会议诊断标准[2]，本例可诊断为肝细胞损伤型重型肝炎。急性药物性肝损害是临床常见的肝病之一，目前其发病率呈上升趋势。克拉霉素致肝功能异常仅占克拉霉素不良反应临床报道的2％，其中>65岁的老年发病率较高。李路军[3]报道了1例75岁的男性患者在使用克拉霉素7天后出现了明显的肝功能损害，其特点表现为转氨酶显著升高而胆红素升高不明显。牟海娟等[4]报道了1例42岁的男性患者在使用克拉霉素10天后出现了轻微的肝功能损害。目前认为，药物性肝病的发病机制主要在于药物和机体两方面因素。药物对肝脏的损害主要是由其代谢产物引起，具体机制包括：①药物与肝细胞内的大分子物质结合可引起胞质膜和细胞器的脂质过氧化，最终导致肝细胞的坏死；②药物通过免疫机制引起机体的特异性免疫反应；③药物作用于胞膜运载胆盐的受体、细胞膜的流动性及Na 一K 一ATP酶活性、离子交换、细胞骨架和细胞质膜完整性的改变等。克拉霉素为大环内酯类抗生素，对多种需氧和厌氧的革兰阳性菌或革兰阴性菌具有较好的抗菌作用。它主要经肝、肾代谢，毒性损害的主要靶器官为肝脏。克拉霉素的不良反应有过敏反应、大量出汗、心律失常、药物性肝炎、意识恍惚、呃逆、过敏性休克、嗜酸粒细胞肺浸润。本例系28岁男性患者,仅服用克拉霉素3天就出现严重的肝功能损害是极其罕见的[5]。其原因可能包括：除药物的直接毒性作用外，特异性免疫反应引起大量肝细胞炎症、坏死可能起主要作用；出现症状后，患者未能及时停药，也未能及时行保肝、护肝治疗是其病情逐渐加重的重要原因。所以对此类药物引起的肝损害，我们要加以重视，做到早发现、早诊断、早治疗。
[参考文献
[1] KAZUTO TAJIRI, YUKIHIRO SHIMIZU. Practical guidelines for diagnosis and early management of drug-induced liver injury. World J Gastroenterol 2008 November 28; 14(44): 6774-6785.
[2] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订．
病毒性肝炎防治方案．中华内科杂志，2001，40：62-68．
[3] 李路军. 克拉霉素致药物性肝炎1例[J].中华保健医学杂志2009,11(1)：29.
[4] 牟海娟，苏芸.克拉霉素致药物性肝炎1例[J].现代中西医结合杂志，2005 Jan，1 4(2)277.
[5] TIETZ A, HEIM MH, ERIKSSON U, et al. Fulminant liver failure associated with clarithromycin. Ann Pharmacother. 2003 Jan;37(1):57-60.
第一作者及通讯作者：潘庆登 男，35岁，硕士研究生，主治医师。主要从事病毒性肝炎的治疗学研究。
论文作者:潘庆登,陆智东,钟丽娟
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年12月
论文发表时间:2017/3/15
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