张春芳 （贵州省铜仁市人民医院<二医片区>影像科 贵州铜仁 554300）
【中图分类号】R593.21 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）34-0034-01
类风湿关节炎(RA)是一种慢性的、侵犯多系统的疾病,全球发病率约1%,其可导致寿命缩短、残疾和死亡。影像学对于类风湿性关节炎的诊断和治疗有重要意义。本文对类风湿性关节炎早期X线征象进行了分析鉴别,旨在提高对类风湿性关节炎的早期诊断。对于检测RA的滑膜炎、随后发生的骨髓水肿及其所致的骨侵蚀的进展过程,MRI远优于其他影像学手段,被认为是滑膜成像的金标准,也可用于RA的随访以及病变是否缓解的评价。
1 扫描方法
GE l．5T，参数：FSE TWI冠状面TR 400 ms，TE10．644 ms，层厚4 mm，间隔0．5 mm，矩阵288×224；STIR冠状面TR 3100 ms，TE 69．876 ms， TI 150 ms，矩阵28×224，层厚4 mm，间隔0．5 mm；3D LAVA动态增强扫描序列TR 10．308 ms，TE 2．052 ms，翻转角10度。层厚1 mm，矩阵192×160，并加用脂肪抑制技术，冠状面扫描时相10个，扫描时间15秒／次，共2分30秒。FAME动态增强扫描序列主要参数：TR 2．632 ms， TE 0．828 ms，TI 13 ms，翻转角10，层厚1 mm，矩阵192×192，其它同3D LAVA动态增强扫描。
2 X线平片的影像表现
早期关节肿胀，关节间隙增宽，骨质疏松，关节软骨破坏；以掌指关节及腕关节最为常见。其后，关节边缘出现骨质破坏，关节软骨下出现细小囊性破坏区，周围见骨硬化。晚期普遍性骨质疏松，关节面模糊、不整，骨皮质变薄，见斑点状及小囊状密度减低。关节呈脱位、半脱位状，畸形，继发性退行性关节病改变。
3 CT影像表现
早期受累关节周围滑膜囊肿，关节面下小囊性变，关节间隙可增宽或正常;其后，骨密度降低，明显囊状并伴有骨质增生。晚期多发性骨质侵蚀，关节产生屈曲、半脱位变形和纤维性关节强直和骨性强直，两手手指可向尺侧倾斜。骶髂关节表现关节间隙变窄，严重者可使局部强直;关节间隙狭窄或消失，股骨髁和胫骨平台骨质破坏，严重者膝关节半脱位; CT扫描能够显示X线平片不能显示的骨质侵蚀病变，如腕关节早期的骨质侵蚀。
4 磁共振成像(MRI)表现
早期滑膜组织在关节内显影，滑膜渗出，常在T1WI、T2WI上呈中等信号强度，滑膜组织在T1WI上呈低到高信号，增强扫描呈明显强化;关节破坏软骨层次模糊消失和信号改变，T1W1呈中等强度信号，T2WI上呈不规则高信号影，软骨表面可见毛糙和轻微的高低不平，成小囊状变;韧带及关节囊增厚，在MRI表现为SE序列 T1WI低信号，T2WI高信号;如液性肌腱膨隆，背侧、尺侧腱鞘出现SE序列的T1WI低信号，T2WI高信号，提示肌腱炎的发生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆骨髓腔内自由水样信号强度，骨髓在T2加权像信号呈斑片状增高，增强T1WI可见明显强化增生，提示骨髓水肿;条状、结节状或团块状血管翳形成，血管翳病变在 T1和T2加权像上均为低至中等强度的信号，如伴有渗液则 T2WI可呈现高信号;骨端软骨下骨缺损，腕关节骨质侵蚀改变，表现为关节面T1WI为低信号，T2WI为高信号，增强扫描骨侵蚀区内因有炎性滑膜组织可以强化显示信号增高;关节腔积液的MRI显示为关节肿胀，关节间隙增宽，T1加权像呈低信号，T2加权像为高信号;骨质囊变病灶如膝关节骨质囊变MRI表现为膝关节内外侧半月板后角可见片状T2加权像信号增高影，未达关节面缘，髌上囊，关节腔积液，髌骨关节及股骨髁可见骨质影，关节软骨信号减低，软骨下骨质囊变。磁共振成像作为新型的无创检查技术，在早期类风湿性关节炎诊断中的应用已日趋成熟，在判断急性滑膜炎、血管翳、滑膜及其他辅助结构增殖、关节软骨和骨侵蚀等方面优于X线平片和CT扫描等方法，在发现骨皮质破坏和骨膜反应方面却不如X线平片和CT，但MRI可以作为影像学诊断的金标准。
5 讨论
RA传统的影像学检查方法是X线照片，但特异性不强,当X线片上发现多发性骨质侵蚀、关节间隙变窄等RA特征性表现时,RA已进入了中晚期。CT易发现小的骨侵蚀和重叠部位的病变,但对于RA的滑膜及软骨病变的显示能力差。MRI具有组织分辨率高、多平面成像等多种优点,早期RA腕关节主要MRI表现及其诊断价值:早期RA主要MRI征象有关节滑膜增厚、血管翳强化、关节积液、骨髓水肿、骨侵蚀和腱鞘炎、软骨侵蚀等；滑膜增厚及血管翳强化:滑膜病变是RA最早的病理改变。病理改变是滑膜充血水肿、组织疏松,之后呈侵袭性生长的滑膜增生组织富含微血管,形成血管翳。滑膜炎在MRI表现为滑膜增厚,T2加权像信号增高,MR增强扫描T1加权像滑膜明显强化。通过观察滑膜的强化程度可以判断RA是否为活动期,也可以用此征判定治疗效果。血管翳强化最常见的部位是桡腕关节。综上所述滑膜增厚及血管翳强化应该是早期RA最常见的重要征象。骨髓水肿:MRI表现骨髓在T2加权像信号呈斑片状增高。骨髓水肿是骨侵蚀的先兆。此征象在RA中发生率很高,尤其是活动性RA其发生比例会更高。本组发生最多的部位是月状骨、头状骨,统计数据显示骨髓水肿是早期RA比较敏感的征象,可以作为诊断早期和活动期RA的重要征象,但另一方面骨髓水肿又缺乏特异性,如创伤、肿瘤、血管性病变、各种炎性病变在疾病过程中也可出现此征象,所以应该结合RA其他的征象进行综合评价。另外由于RA存在骨髓水肿也提示了病变处在急性期或活动期,因此也可以作为观察疗效的一个重要指征。骨侵蚀:是由于靠近关节软骨处增厚的炎性滑膜组织和血管翳侵蚀破坏关节软骨和软骨下骨质所致。RA炎性增生的滑膜在早期就可能导致了多个关节出现骨侵蚀改变,有学者认为RA在最早的X线征象-骨质疏松未出现之前就可能出现了骨质侵蚀的征象,因此出现骨侵蚀并不一定提示进入中晚期RA。骨侵蚀MRI表现为关节面边缘不规则小的缺损,TI为低信号,T2为高信号,增强扫描骨侵蚀区内因有炎性滑膜组织可以强化显示信号增高。早期RA最早发生骨侵蚀的部位是腕关节月状骨、三角骨、头状骨、舟状骨、大小多角骨等,第二、三掌骨头也是好发部位。本研究中发现骨侵蚀发生于头状骨较多,其他腕骨及掌骨近端及尺桡骨远端均可发生。绝大多数学者认为RA的骨侵蚀是两侧对称性的,并认为此征可以作为RA与其他关节病变鉴别的特征性改变,本研究中发现大部分早期RA骨侵蚀的部位不对称。关节积液:早期RA滑膜充血肿胀、渗出增加导致关节积液和滑液囊积液,MRI表现为关节肿胀,关节间隙增宽,T1加权像呈低信号,T2加权像为高信号。与静止期相比较,活动期RA关节积液量较多,因此此征可作为早期RA和活动性RA诊断的另一个重要征象。腱鞘炎:一些研究资料证明腱鞘炎在RA的早期即可出现,有一半以上RA在腕关节存在腱鞘炎,MRI表现为腱鞘积液、腱鞘增厚、T2加权信号增高或边界不规则部分撕裂、增强扫描后有强化等。本组早期RA病例中仅发现3例腱鞘炎,说明该征象在RA的早期发生率并不高,有可能主要发生在中晚期。总之在以上所述的早期RA的指标中,血管翳强化和滑膜增厚的敏感性最高,是诊断早期RA最重要的MRI征象;骨侵蚀的特异性最强,是RA定性诊断的重要指征;滑膜血管翳强化、骨髓水肿和关节积液是评判RA活动性的主要征象。因此RA早期诊断，早期治疗对于RA的愈合很重要，减少RA致畸率，致残率，致死率的发生，提高病人的劳动能力。也是观察RA治疗效果的主要指标。
论文作者:张春芳
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-22
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