杨维（大理州人民医院呼吸内科 671000）
【摘要】目的 观察无创通气在治疗COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的临床疗效。方法 选择98 例COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者随机分为治疗组50 例和对照组48 例，两组均给予抗感染、解痉、吸氧等常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上进行NIPPV 治疗，对照组仅给予常规治疗，观察血气指标、心率、呼吸频率的变化。结果 治疗组和对照组在治疗后动脉血气pH 值、PaCO2、PaO2、心率和呼吸频率与治疗前比较均有明显改善（P〈0．05）。治疗组在降低PaCO2、呼吸频率和提高PaO2 方面比对照组更明显（P〈0．05）。结论 NIPPV 治疗COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭效果明显，值得临床推广。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；无创正压机械通气【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）09-0555-02
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 是临床常见的疾病，其急性加重期常常导致患者通气及换气功能障碍进一步加重，出现严重Ⅱ型呼吸衰竭，病死率较高。既往我们应用常规药物治疗，效果不佳，近年来随着无创正压机械通气(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV) 技术的发展，以及无创呼吸机性能的不断改善，临床上NIPPV 主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命安全的呼吸衰竭[1]。本文对50 例COPD 急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者在常规治疗基础上联合运用NIPPV 治疗，效果显著，现回顾报道如下。
1 资料与方法1．1 一般资料 选择2011 年12 月至2014 年12 月在本科治疗的98 例AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，根据患者及家属意愿以及无创呼吸机使用的适应症、禁忌症分为治疗组50 例，对照组48 例。所有病例均符合中华医学会2002 年制定的COPD 诊治指南的诊断标准[2]，符合Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准。患者均有短期内咳嗽、咳痰、气短和( 或) 喘息加重，痰量增多或呈脓性或黏液脓性，咳痰能力下降。治疗组50 例均具有无创通气的指征：神志清楚，动脉血气分析PH<7.35，PaCO2>70mmHg，呼吸频率>25 次/ 分。
治疗组中男性32 例，女性18 例，平均年龄（74.7±4.4）岁，对照组中男性30 例，女性18 例，平均年龄（73.6±4.7）岁，两组患者的年龄、性别、病情及血气分析指标无明显差异( P>0．05) 。
1．2 方法 两组患者在入院后均给予常规治疗( 包括持续低流量鼻导管吸氧，呼吸兴奋剂、化痰剂、支气管扩张剂、抗生素、激素及纠正酸碱失衡、电解质紊乱和营养支持等综合治疗)，以后根据痰培养和药敏试验结果选用敏感抗生素。不同的是治疗组在常规治疗基础上应用BiPAP 呼吸机( 美国伟康公司S ／ T- D30Version 型呼吸机) 经鼻面罩行NIPPV 通气治疗，方法是：让患者半卧位，向患者做好解释工作，消除患者的恐惧心理，告知其注意事项，示范教会患者配合呼吸机呼吸方法，尽可能用鼻呼吸，戴好合适的鼻面罩，固定头带松紧适宜，以不漏气为准，通气模式选用S ／ T 模式，双水平正压通气，最初吸气压( IPAP) 设置为6-8cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），呼气压(EPAP) 为4 ～ 5cmH2O，待患者逐渐适应后再逐步上调压力，至患者最佳耐受水平且血氧饱和度（SaO2）维持在90% 以上为宜，IPAP 多为12 ～ 18cmH2O，EPAP 多为4-8cmH2O，吸氧浓为 40％～ 60％，呼吸频率为15-18次/ 分，同时监测患者血气、SaO2、心率、呼吸频率等指标，根据上述监测结果调整呼吸机参数或及时改为气管插管进行有创通气治疗。无创通气有效者及对照组治疗有效者为继续观察对象，分别于治疗3d 后在自主呼吸下复查血气分析等指标进行对比。治疗组患者达到治疗标准过程中，可以允许患者短时间脱离无创呼吸机，进行休息、咳嗽、排痰、饮水及进食，常规患者每天通气3-4 次，每次2 ～ 6h； 病情好转后，逐渐下调参数，缩短通气时间，延长停机时问，直至完全撤机。观察两组患者治疗前和治疗疗程结束后血气分析指标、心率、SaO2、呼吸频率变化。
1．3 统计学处理 应用SPSS 13．0 统计软件进行数据处理，计量资料采用成组t 检验或配对t 检验，P<0．05 为差异具有统计学意义．2 结果2．1 两组治疗3d 后血气分析比较 治疗组和对照组在治疗后pH、PaCO2、PaO2 与治疗前比较差异均有显著性( P<0．05，P<0．01) ，而治疗组与对照组在治疗后PaCO2、PaO2 比较效果更明显(P<0．05)，见表1。
表1 两组治疗前后血气分析结果(χ 士s )
3 结论机械通气是治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭最有效的措施之一。
使用有创机械通气，疗效肯定，但创伤较大，并发症多，易发生呼吸机依赖及呼吸机相关性肺炎。而应用鼻面罩行NIPPV 则可避免上述不良反应，大规模的随机对照临床研究进一步证实了NIPPV的有效性和可依从性，NIPPV 正在成为CPOD 合并呼吸衰竭患者的一线治疗方法[3]。本篇文章通过NIPPV 对50 例COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治疗观察，得出如下结论：在降低PaCO2、提高PaO2 以及纠正呼吸性酸中毒方面与常规治疗方法相比较，疗效更明显，COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的PaCO2 与肺泡通气量呈陡直的线性关系，增加通气量PaCO2 即显著下降，NIPPV 较易满足这些要求，COPD 患者由于气道阻力增高和PEEPi ( 内源性PEEP)的影响，易产生呼吸肌疲劳，而NIPPV 一方面通过正压帮助患者克服气道阻力，另一方面通过外加的PEEP 来对抗PEEPi 而减少吸气做功，能缓解患者呼吸肌疲劳，明显改善缺氧和CO2 潴留，使酸碱平衡紊乱得到纠正。因此导致呼吸频率、心率下降。
NIPPV 既减轻了患者的痛苦和治疗费用，又避免了有创机械通气的并发症( 人工气道的梗阻、呼吸机相关性肺炎、气道损伤以及对循环的影响等) 。在中度呼吸性酸中毒(7.25<PH<7.35) 及明显呼吸困难( 辅助呼吸肌参与、呼吸频率>25 次/ 分) 的AECOPD患者，NIPPV 能显著降低患者的插管率、住院时间和住院病死率[4]。
所以，认为COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭是NIPPV 的最佳应用指征，其主要目的在于解除呼吸肌疲劳[5]。需反复耐心细致地指导患者，配合心理辅导，同时应密切观察病情变化，一旦病情加重应立即行有创机械通气治疗，以免延误患者的最佳治疗时机。
参考文献：[1] 肖毅，蔡柏蔷. 北京协和医院医疗诊疗常规 呼吸内科诊疗常规. 北京：人民卫生出版社，2013:161[2] 中华医学会呼吸病学分会. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志，2002；25:451-460[3] 中国呼吸与危重监护杂志，2003；2:219[4] 王辰. 呼吸病学新进展. 北京：中华医学电子音像出版社，2009：8[5] 中国呼吸与危重监护杂志，2003；2:221
论文作者:杨维
论文发表刊物:《医师在线》2015年5月第9期供稿
论文发表时间:2015/7/7
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