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【摘 要】目的：比较左右两侧上肢PICC置管外测量长度与理想置管深度的相关性，探讨从左右两侧上肢置管的不同外测量方法，提高一次置管到位率。方法：分析我院80例成功置入PICC的患者资料，根据置入肢体分为2组。从右上肢置管者为A组，左上肢置管者为B组。分析两组患者导管尖端X线定位结果、理想置管深度与外测量长度的关系。结果：采用传统的外测量方法，A组一次置入理想位置的概率为—86.0%，B组一次置入理想位置的概率是—54.1%，A组一次置管到位率高于B组，B组患者置入深度过深。结论：右上肢PICC置管患者，采用PICC操作指南建议的外测量方法；左上肢PICC置管患者，在同法外测量值的基础上，酌情减去2厘米，可提高PICC一次到位成功率。
【关键词】左右侧上肢；PICC；体外测量；置管深度
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0362-02
经外周置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter,PICC） 具有操作方法简单、带管时间长、并发症少等优点，已被临床广泛应用。然而，目前插管过程中无直观定位设备，临床上只能依据对患者体表投影外测量来确定置管长度[1-4]。选取我院2014年2月至2015年2月从上肢成功置入PICC的80例患者，根据置管侧肢体分为2组，采用相同的外测量方法，对两组的置管深度进行比较。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院80例成功置入PICC的患者，其中男49例，女31例 ，平均年龄37~78岁；病种有鼻咽癌，乳腺癌，淋巴瘤，白血病等；贵要静脉穿刺置入47例，肱静脉穿刺置入28例，头静脉穿刺置入5例。纳入标准：1患者配合并签署PICC置管知情同意书；2年龄大于十八周岁；3无上肢及胸廓畸形，肋间隙等宽、两侧对称；4无上腔静脉畸形。排除标准：1患者拒绝接受PICC者；2外测量无法准确进行，如肥胖、胸锁关节、肋间隙无法定位者；3导管异位未进入上腔静脉。根据穿刺置管侧肢体分为2组：右上肢穿刺者43例为A组;左上肢穿刺者37例为B组。2组均采用美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜式PICC4.0Fr导管，经过正规的PICC培训的护士操作，两组患者年龄、病种、体重、身高等比较，差异无统计学意义（P>0.05）
1.2 方法
1.2.1体外测量方法：
评估选择静脉，确定穿刺点，患者取平卧位，穿刺侧上肢 外展与躯干垂直呈90°角，测量尺贴近患者皮肤从穿刺点到右侧胸锁关节再垂直向下测至第三肋间隙。
1.2.2 评价方法：
中华护理学会静脉治疗护理专业委员会组织编写的输液治疗护理实践指南与实施细则[6]明确要求，PICC置管后应常规行X线摄片检查，确定导管头端位置在上腔静脉下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处。将心影右上缘凸起成角部位作为上腔静脉与右心房连接点，到其上2.03厘米处为PICC置管理想位置。置管后拍摄的胸部X线正位片上心影右上缘清晰易辨，PICC全长均放射显影，美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜式导管末端更有特殊显影标志。将置管后的PICC导管头端位置跟胸部X线正位片上右心影上缘对比，在右心影上缘至其上方2.03厘米处为理想置管位置；大于其上方2.03厘米者为置管深度过浅；超过右心影上缘者为置管深度过深。胸部X线片需由两人阅片，减少误差。
1.2.3 统计学方法
统计软件采用SPSS 19.0软件包，组间数据对比采用卡方检验，P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 A组理想37例，为86.0%，B组理想20例，为54.1%，X2=9.94，P=0.002，认为有统计学差异。
2.3 A组置管过程中自诉心慌不适2例，B组置管过程中自诉心慌不适22例，X2=8.56，P=0.003，认为有统计学差异。
3 讨论
临床上PICC置管工作多由取得专业资质认证的护士到置管室为患者进行操作，操作完成后，患者去放射科拍摄胸片以确定导管头端位置。头端理想位置在上腔静脉下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处，心影右上缘为上腔静脉下段外侧缘与右心边缘凸起成角的部位[7]。经比较发现，A组置管一次成功到位率显著大于B组，B组置管过深进入右心房发生率高达37.8%。左右侧上肢穿刺置管无论是从贵要静脉、头静脉、肱静脉，汇入各自的头臂静脉之前行走路径长度基本无差异。右上肢穿刺置管者进入右侧头臂静脉后，右头臂静脉短而垂直地汇入上腔静脉，与体外测量路径基本一致；左上肢穿刺置管者进入左侧头臂静脉后，左头臂静脉向下在右侧第一肋结合处后方汇入上腔静脉，外测量则沿锁骨下静脉至右胸锁关节垂直向下，外测量走向与左头臂静脉解剖路径形成一直角三角形，外测量长度为此三角形两条直角边长度之和，大于左头臂静脉实际解剖路径即此直角三角形斜边的长度，导致置管长度过深，深度为2厘米。置管长度过深，导管末端刺激大血管和心脏感应器，引起胸闷、心悸等不适11，严重者引起心率失常、心肌损伤、心脏穿孔甚至死亡12。
综上所述，在临床工作中，行右上肢PICC置管者可采用传统外测量方法预估置管深度；行左上肢PICC置管者可在传统外测量方法获得值的基础上减去2厘米，可提高预估置入长度的准确性，提高PICC置管一次到位成功率。
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论文作者:杨小琴
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/23
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