陈淑华
（龙江省鹤岗矿业集团有限责任公司妇婴医院 154100)
【摘要】目的：探讨胸科手术麻醉的临床进展。方法：对临床2012年以来收治的行胸科手术治疗的麻醉方法进行分析。结果：麻醉效果满意。结论：胸腔剖开后形成开放性气胸致肺萎陷、反常呼吸、纵隔移位或扑动等改变。所以该类手术的麻醉必须行气管内插管全麻，术中行控制性机械呼吸。
【关键词】胸科手术 麻醉 进展
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）01-0231-01
由于开胸手术可引起一系列生理紊乱，要维持病人有效通气，必须进行气管插管，正压呼吸，控制纵隔摆动及反常呼吸。故胸腔手术麻醉均应采用气管内插管全身麻醉，对呼吸道分泌物多或某些特殊要求的手术还应施行支气管内全身麻醉。
1 临床资料
对2012年以来收治的胸科手术患者30例，选择ASAⅠ～Ⅱ级，其中女性6例，男性34例；最小年龄40岁，最大年龄67岁，平均年龄53岁；肺癌病人21例，食管癌病人9例。
2 麻醉进展
2.1单肺通气的适应证 双腔插管和单肺通气使两侧肺隔离，将肺隔离，防止病侧肺的痰液或血液流入健侧是单肺通气的绝对指征。支气管胸膜瘘、肺挫伤、气管破裂，在正压通气时出现明显漏气、单肺通气可维持有效肺泡通气量。巨肺囊肿及肺大泡很可能在正压通气下，出现破裂，而选用健肺通气则可得到避免。支气管肺灌洗术采用单肺通气，可避免液体从灌洗的肺流入对侧肺[1]。主动脉瘤、全肺切除、上叶肺切除选用单肺通气，有利于手术野良好的暴露，提供安静的术野。而在食管切除、中下肺叶选用单肺通气，不但有利于手术暴露，且利于解剖结构的分离，减少对肺牵拉、压迫，尤其在食管根治三切口手术，术后肺并发症大大减少。
2.2 肺隔离的方法
双腔支气管导管(DLT)现已在临床广泛使用，可达到良好的肺隔离和单肺通气。DLT有Carlen、White和Robertshaw三种。Carlen双腔管是左支气管导管型，可插入左支气管，而White是右支气管型，插入右主支气管，均是橡胶制品。管腔截面呈“D”字形，带有隆突小舌可跨在隆突部。但由于管腔小，带有小舌钩，插管操作时可引起声门损伤、小钩断裂和脱落可造成意外。
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2.3双腔支气管导管的定位方法
2.3.1核对气管导管位置 DLT插入后，将导管气囊充气，手控人工呼吸，可见呼气末CO2波形，两侧胸廓活动良好，两肺呼吸音清晰，如果发现两侧肺呼吸音不一致，气道阻力大，估计DLT插入过深，DLT的气管腔开口可能在主气管或隆凸部，则将导管退出2～3cm。
2.3.2核对左侧支气管导管的位置 钳夹右侧接口通气连接管，并移去帽盖，支气管气囊缓慢注气，直至左肺不出现漏气，注气量一般不超过2ml，重新松开右侧钳夹，盖好帽盖，听诊两肺呼吸音清晰，吸气压不超过2kPa(20mmH2O)，表示支气管气囊无部分或全部堵塞对侧气管、主支气管腔。
2.3.3核对双侧通气情况 钳夹右侧连接管，应显示左肺呼吸音良好，右肺无呼吸音，且气道压不超过4kPa(40mmH2O)；钳闭左侧通气连接管，情况反之。
2.3.4采用小号纤维支气管镜(直径小于5mm)指引DLT插管及定位 是胸外科单肺通气技术中一大进步。新近报导DLT插管通过一般方法定位后，后经纤维支气管镜发现有20％～48％位置不正。而采用纤维支气管镜协助定位，则精确程度大大提高，具体操作方法如下：如使用左支型DLT，在按常规方法插入后，再将纤维支气管镜引入气管腔，可见到隆突部，蓝色的支气管气囊上缘正在隆突之下见到，并无支气管气囊“疝”见到。然后纤维支气管镜通过支气管腔检查，应见到左上叶开口。当使用右支型DLT时，一定要注意右上叶开口，以保证右上叶通气。
2.4支气管堵塞器(BB)的应用
单独的支气管堵塞在使用单腔气管导管(SLT)时获得肺隔离或单肺通气，从而避免困难气道的病人双腔插管。最常使用的BB是Fogarty栓子切除术导管，带有3～6ml的闭塞气囊。技术步骤简言之：通过支气管镜插入SLT，看到隆突后将Fogarty BB放至主支气管的适当位置。使用BB的几个缺点是：①即使借助于支气管镜仍难以保证每次将BB置于期望的确切位置[2]；②不能有效吸引堵塞末梢的气道；③外科手术操作过程中，堵塞管有可能发生移位滑至气管，导致危及生命的气道阻塞。为克服这些问题，有人尝试使用一种改进的带有导引线的BB，通过支气管镜插入将BB放至选定支气管的确切位置，确认并充气堵塞后将导引线拔除，其直径1.8mm的通道可作为吸引端口或氧气喷射入口。
2.5单肺通气(OLV)时的呼吸管理
OLV时为了尽可能缓解肺内分流量，可采用各种不同的通气方式，其目的是增加开胸侧肺的氧合或减少其血流，从而有助于改善肺内分流及低氧血症。
3 麻醉恢复期处理
手术结束后，循环稳定的病人清理气管导管内分泌物后，DLT退至气管内，待病人神志清醒，表现安静、血压稳定、自主呼吸恢复、潮气量适宜、血气正常才可拔除导管。病人返回病房途中，宜常规给予氧气治疗。病人需延迟拔管，并置换为单腔气管导管，带气管内导管送回ICU：①术前肺功能减退；②合并冠心病；③年龄>70，FiO2为1.0时，PaO2<60mmHg，或SpO2<90％；④术中大出血、休克。⑤肥胖病人。留置单腔气管导管，可带管供氧进行自主呼吸或选择SIMV，通常在术后12～24h，根据血气分析决定拔管与否，术后发生呼吸衰竭者，应继续给予呼吸支持，预后与原发病变、呼吸功能等有关。
参考文献
[1]刘永勤，陈惠荣，吕立波，等.单纯全麻与全麻复合硬膜外阻滞用于胸科手术的比较.临床麻醉学杂志，2002，18：383.
[2]王国年，齐淑华，姜丽华，等. 国产异氟醚麻醉加胸段硬膜外阻滞对胸科手术内分泌和循环功能的影响.中华麻醉学杂志，1999，19：436.
论文作者:陈淑华
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第1期供稿
论文发表时间:2014-4-3
标签：支气管论文; 导管论文; 气管论文; 呼吸论文; 手术论文; 病人论文; 气囊论文; 《医药前沿》2014年第1期供稿论文;