【摘要】人工气道是重要的抢救和治疗措施。人工气道湿化的效果直接影响人工气道的护理质量。良好的气道湿化是保证呼吸道通畅预防肺部感染的一项重要措施。近年来,国内在人工气道湿化的方法、湿化液的选择、湿化温度与速度的控制等方面做了大量的研究,取得了众多新的进展。
【关键词】 人工气道湿化 护理
气道湿化［1］是指通过专门的装置将溶液或水分散成极细小微粒 ,以增加吸入气体中的湿度,达到湿润气道黏膜、稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动和廓清功能的一种物理方法。各种原因下人工气道的建立使上呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失，从而呼吸道正常的防御功能减弱。如果对人工气道湿化不够，将在人工气道或上呼吸道形成痰痂，引起呼吸道堵塞，从而对肺功能造成一定的损害，肺部感染的发生率随着气道湿化程度的降低而升高［2］。气道湿化的效果直接反应人工气道的护理质量。因此，实施合理的人工气道湿化是迫切需要及必要的；合理的湿化可起到稀释痰液，使痰液及时排出并保持呼吸道通畅，保持气道湿润，有效预防肺部感染的作用；从而缓解病患痛苦，达到良好治疗效果的目的。
1.湿化液的选择
临床护理中根据痰液性状,选择不同的湿化液可显著改善痰液性状，减少痰量及痰痂，减少肺部感染发生，提高人工气道护理的质量。我们根据临床护理工作将常用湿化液做以下分类：
1.1 不同浓度氯化钠溶液 不同浓度氯化钠溶液在气道湿化中能起到不同作用。0.9％氯化钠溶液系［3］为等渗液体符合生理需要，主要作用于维持气道粘膜-纤毛正常功能，但在进入气道水分蒸发后会发生浓缩，对气道的刺激性增强，0.45％氯化钠溶液进入气道后水分蒸发浓度接近0.9％氯化钠溶液，对气道的刺激性相对会较小；5%氯化钠溶液［4］系为高渗液体对气道的刺激性较大，但可从粘膜细胞内吸收水份，从而稀释痰液，并使之易于咳出，主要用于排痰。刘海燕等分别用［5］0.9％氯化钠、0.45％氯化钠进行气道湿化，于每次吸痰前注入湿化液2～4ml。研究结果表明0.45％氯化钠溶液具有较好的湿化效果。
1.2 化痰药物 α-糜蛋白酶稀释液通过溶解痰液中的粘蛋白而溶解痰液，主要用于痰栓痰液粘稠不易吸引或自行咳出病人，但王宏提出α-糜蛋白酶可损伤气管粘膜［6］。氨溴索溶液能增加呼吸道黏膜浆液腺分泌，减少黏液腺分泌，从而降低痰液黏度；同时也具有可促进肺表面活性物质分泌，增加支气管纤毛运动，从而使痰液易于咳出等特点。刘素玲［7］在30例气管插管和气管切开病人中使用氨溴索溶液，结果表明其气道湿化效果好，且痰栓堵塞、肺部感染的情况也较少。
1.3 碳酸氢钠溶液 碳酸氢钠作为碱性液体, 在气道可软化痰液。因为在碱性溶液中痰的吸附力降低，并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动。此外可取代黏蛋白的钙离子, 促进黏蛋白降解［8］。国内有研究报告显示, 碳酸氢钠联合氨溴索作为气道湿化液, 二者联合有协同作用,可提高湿化效果, 能使患者痰液得到有效地稀释，改善了肺通气功能，有效地清除气道痰液，从而减轻患者的痛苦，降低并发症发生率［9，10］。
2.湿化液的量和速度
正常人每天从呼吸道丢失的水分约300ml～500ml，建立人工气道后，每天丢失量剧增。因此，必须考虑湿化量，以避免湿化不足或过度。湿化量要根据痰液的量、粘稠度及患者的生理需要及时调整［11］，痰液粘稠度分为：Ⅰ度（稀痰），如米汤或白色泡沫样，吸痰后玻璃接管内无痰液滞留。提示湿化过量，滴入速度控制在一次4-8ml/h。Ⅱ度（中度粘痰），痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示气道湿化不足，应增加滴入量及实湿化次数速度为9-15ml/h。Ⅲ度（重度粘稠），痰的外观明显粘稠，常呈黄色并伴有血痂，不易咳出，吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷，玻璃接管内壁上留滞有大量痰液且不易用水冲净, 提示气道湿化严重不足或伴有机体脱水，应缩短湿化间隔时间，增加湿化量，一次滴入速度为15-20ml/h。只有针对性的进行湿化才能确实有效的防止各种并发症 。而对于气管切开的患者而言，每日持续湿化量应以200ml～220ml为宜，医疗护理技术操作常规［12］中要求耗水量每日不少于250ml，间断注入湿化法的间断时间一般为1～2h。
3.湿化方法
3.1湿纱布覆盖法 为最简便的湿化方法，用无菌生理盐水湿纱布直接覆盖于人工气道，在基层医院或家中没有任何湿化器协助时常采用的简便湿化法［13］。
3.2间歇湿化法 将配制好的湿化液用注射器（脱去针头）直接注入气管内3～5ml/1～2h，注入时机是根据患者呼吸道分泌物粘稠度而定，没有明确的规定。间歇给药法的缺点：①由于一次气道滴药量大（3～5ml），易引起病人产生刺激性咳嗽，憋闷，心率增快，SPO2下降，血压升高等并发症。②由于刺激性咳嗽，把部分滴入的湿化液咳出，影响湿化效果，式痰液粘稠，形成痰痂，影响通气；还会使大量气体进入呼吸道，使痰液随咳嗽进一步向纵深转移而进入肺内，使肺部感染机会增加［13］。③由护士手工进行间断反复的操作，工作量大，受主观及客观因素的影响较大，湿化液分布不均匀，容易造成患者呛咳。
3.3持续气道湿化法 目前认为［14］,持续滴入湿化液更接近气道的生理湿化状态,并且滴入速度缓慢均匀( < 10 ml/h) ,对气道刺激性小,减少了刺激性咳嗽,呼吸道感染率明显低于间接湿化。但不同的持续湿化装置也具有各自的优缺点:输液器取材方便、经济,但是滴速控制不如输液泵与微量泵好。输液泵与微量泵工作原理相似,都能准确、定量给药,但输液泵费用较低,更具临床推广价值。
3.4氧气雾化吸入湿化法 林惠华等［15］对氧气雾化和超声雾化湿化进行比对研究，结果显示：氧气雾化湿化在减少日均痰吸出量及日均吸痰次数等方面疗效优于超声雾化湿化。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆后者虽然在一定程度上有湿化气道稀释痰液的作用，但应较大的吸入气雾可造成患者刺进性咳嗽，且雾化时氧气供应不足可导致血氧饱和度的下降，而氧气雾化比较柔和持久，刺激性小，舒适度好，患者易接受。
3.5人工鼻在气道湿化中的应用 人工鼻是一种温热交换器，一定程度上可模拟人体解剖湿化系统，使患者呼气中含有的热气、水蒸气回到吸气中，可过滤细菌，使气管切开形成的开放式气道改为封闭式气道，保证氧疗并使痰液湿润易于清除，达到保持呼吸道通畅、减少感染、提高氧疗效果的目的。但有学者指出：由于人工鼻不提供额外的热和水汽，因此对于脱水、低温或肺部疾患引起的分泌物潴留者效果不佳，可适当补液解决［16］。
4.湿化液的温度
气道湿化液的温度通常应保持在32℃～35℃、湿度在60%～70％进入呼吸道后逐渐升至体温水平，可以保证肺纤毛的正常活动。若需加强湿化，可以适当调高温度，但不应大于40℃，如果大于40℃，使水蒸气饱和，纤毛活动也会消失，并且容易发生喉痉挛、发热、出汗、呼吸加快等症状，严重的可以发生呼吸道烧伤［17］。温度小于30℃纤毛活动也会受到抑制，黏液量超过了黏膜纤毛的清除能力而淤积在气道内，达不到湿化效果。所以临床在采取合适的湿化方法时还要有合适的温度才能保证湿化效果。采用输液恒温器进行持续气道湿化，使气体进入呼吸道后温度渐升至体温水平，相对湿度达到维持纤毛运动的生理需求，预防气道水分丢失过多所致的分泌物粘稠和排除困难，明显减少湿化不良导致的并发症[18]。
5. 气道湿化的效果判定
气道湿化的目标是保持患者呼吸系统功能稳定和呼吸道通畅，而痰液的粘稠度为湿化效果的判断主要指标之一，经过对痰液的量和性状，痰液吸引时是否通畅等方面综合进行判定。根据窦芳及杨晓容等[19，20]在研究中对气道湿化效果的判定，做出以下总结：
5．1 湿化满意 患者安静，痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓，听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅为理想效果。
5．2 湿化过度 出现痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、脉搏血氧饱和度下降及心率、血压等改变为湿化过度。此时应减少湿化液用量及延长气道湿化间隔时间。
5．3 湿化不足 痰液粘稠，导管内有痰栓及痰痂形成，不易吸出或咳出；听诊时气道内有干鸣音；患者可出现突然的吸气性呼吸困难、紧张烦躁、胸闷憋气、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。说明湿化不足，应加大气道湿化液用量及增加次数，以达到理想效果。
6. 气道湿化的护理要点
在气道湿化前后需要加强湿化相关的护理工作，首先对所选择的湿化液及湿化方法需要有明确的了解及熟练掌握其操作流程，及时做药敏试验，观察用药后反应，根据患者的病情，及时调整湿化治疗方案。操作中需要注意操作无菌化，防止二重感染、细菌耐药等的发生[3]。
7.小结
人工气道的湿化对于维持呼吸道的正常功能和防止各种相关并发症的发生尤为重要。人工气道湿化的各种方法均有显著的疗效，通过选择适当的湿化液和湿化方式，对湿化的温度湿度及湿化量进行严格科学的规定，能有效提高医疗质量及护理质量。所以，在人工气道的护理中，采取有效措施针对性地为病人进行气道湿化，保证分泌物引流通畅，控制感染，减少并发症，以达到最佳的湿化疗效，维护呼吸道正常的功能，从而使病人早日恢复康复，改善预后，降低医疗费用，提高病人的生活质量。
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论文作者:张佳
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年9月
论文发表时间:2017/10/27
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