利福布汀致纯红细胞再生障碍性贫血论文_祁燕伟,郭霞,周文劲,于闵

利福布汀致纯红细胞再生障碍性贫血论文_祁燕伟,郭霞,周文劲,于闵

(云南省昆明市第三人民医院感染科 云南 昆明 650011)

【摘要】 1例36岁男性患者因艾滋病(AIDS)合并肺结核、丙型病毒性肝炎,给予高效抗逆转录病毒治疗(HAART):TDF+3TC+EFV。利福布汀0.45g/d+异烟肼0.3/d+吡嗪酰胺1.5g/d+乙胺丁醇0.75g/d抗结核治疗,8周后出现贫血,血常规提示:RBC0.85×1012/L,Hb24g/L,HCT0.08%,MCV91.8fL,MCH28.8pg、MCHC308g/L。骨髓检查诊断纯红细胞再生障碍性贫血。停用利福布汀4周后贫血好转,复查血常规:WBC4.70×109/L、N 3.17×109/L、L0.79×109/L、N 67.5%、L 3.17%,RBC2.36×1012/L,Hb68g/L,HCT22%,MCV93.2fL,MCH28.8pg、MCHC309g/L、PLT158×109/L。12周复查血常规:RBC3.40×1012/L,Hb106g/L,HCT33.1%。

【关键词】 利福布汀;纯红细胞再生障碍性贫血

【中图分类号】R5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752(2015)36-0162-02

患者男,36岁,回族,因间断发热伴咳嗽、咯痰2月,于2014年5月20日入住云南省昆明市第三人民医院。患者2个月前无明显诱因出现发热,午后为著,体温高峰达39.2℃,无畏寒、寒颤,伴咳嗽、咯少量白色粘液痰,无咯血、胸痛、胸闷。间断院外治疗,给予抗菌、抗病毒、退热等对症治疗,患者发热、咳嗽、咯痰症状间断反复。时感乏力、纳差,活动后胸闷、心悸,休息后缓解,无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。无脓性痰。胸CT提示:“双肺密集分布粟粒样结节影,双侧胸膜增厚,心影无增大”。诊断:“1.肺部感染2.贫血原因待查”,收住院治疗。患者既往有静脉吸毒史,1年前在贵州省疾控中心诊断HIV感染,CD4计数不详,未进行高效抗逆转录病毒治疗(HAART)。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认食物及药物过敏史,无家族遗传性疾病史。入院体格检查:体温38.7℃,脉搏106次/min,呼吸23次/min,血压125/76mmHg。慢性病容,贫血貌,皮肤无瘀斑、瘀点,浅表淋巴结无肿大,口腔黏膜可见白色伪膜。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界叩诊不大,心率106次/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾肋下未扪及。完善相关实验室检测,血型:B型,RH阳性。血沉:96mm/h,痰结核菌抗酸染色涂片:阴性。痰结核菌、真菌培养:阴性。血培养:无细菌生长。肝肾功能检查无异常。抗HCV阳性,HCV-RNA﹤103IU/ml。HIV-RNA2.17×106copies/ml,T-细胞亚群检测:CD4:65cells/ul,CD8:354cells/ul。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆给予硫酸头孢匹罗(2g,q12h)和氟康唑(200mg,qd)静脉滴注3天,重组人粒细胞刺激因子150ug,皮下注射,1次/隔日,治疗1周,输血3u。3天后患者体温波动于37.5~39℃,停用硫酸头孢匹罗。修正诊断:艾滋病伴多发性感染;粟粒性肺结核;病毒性肝炎丙型慢性轻度;艾滋病相关性贫血;口腔念珠菌病。5月25日征询患者同意后给予诊断性抗痨治疗(利福布汀0.45g/d+异烟肼0.3/d+吡嗪酰胺1.5g/d+乙胺丁醇0.75g/d),HAART(TDF+3TC+EFV)。1周后口腔念珠菌感染治愈,停用氟康唑。肝肾功能正常。患者病情好转出院。继续口服利福布汀0.45g/d+异烟肼0.3/d+吡嗪酰胺1.5g/d+乙胺丁醇0.75g/d,HAART(TDF+3TC+EFV)。

2014年7月28日患者因“头晕、胸闷、心悸、乏力1月加重5天”至我院复诊,行骨髓涂片检查提示“纯红细胞再生障碍性贫血”。EB病毒DNA和巨细胞病毒DNA均阴性。复查胸部CT提示双侧胸膜腔少量积液。血沉:100mm/h,乳酸脱氢酶:263u/L。肝肾功能无异常。高尿酸血症,吡嗪酰胺减量至1.0g/日,口服别嘌醇降尿酸对症处理。HCV-RNA 4.001×105IU/ml。HIV-RNA2.66×102copies/ml,T-细胞亚群检测:CD4:164cells/ul,CD8:278cells/ul。给予重组人粒细胞刺激因子150ug,皮下注射,1次/隔日,治疗1周,输血3u。重组人促红素注射液4000u/日,皮下注射,丙酸睾丸酮50mg/隔日,肌肉注射。治疗4周后,患者持续贫血,考虑利福布汀所致纯红细胞再生障碍性贫血,8月4日停用该药。调整抗痨方案:对氨基水杨酸异烟肼+盐酸乙胺丁醇+吡嗪酰胺+盐酸左氧氟沙星。2014年11月6日患者复查,血沉:13mm/h。HIV-RNA<102copies/ml,T-细胞亚群检测:CD4:183cells/ul,CD8:318cells/ul。肝肾功能无异常。

讨论纯红细胞再生障碍性贫血(Pure red cell aplasia, PRCA)是以骨髓红系造血衰竭为特征的一组异质性疾病,通常简称“纯红再障”,其确切的发病机制至今还未明确,其特点是贫血显著,白细胞和血小板正常。可分为先天性和获得性,获得性又分为原发性和继发性。继发性常与药物,化学毒物,电离辐射,病毒感染,免疫因素,遗传因素等有关,多数可恢复。贫血是HIV感染者最常见的血液系统并发症[1],发生率为63~95%,国内学者也做过相关报道,贫血类型以正细胞性贫血为主[2], John报道过在HIV患者中使用齐多夫定(AZT)导致的纯红再障[3]。该例患者入院后骨髓检查未发现纯红细胞再生障碍性贫血,给予抗痨治疗(利福布汀0.45g/d+异烟肼0.3/d+吡嗪酰胺1.5g/d+乙胺丁醇0.75g/d),HAART8周后出现胸腔积液,考虑免疫重建综合征(IRIS)所致,按照指南[4]继续给予抗痨、ART治疗维持,贫血进行性加重,骨髓涂片证实为纯红细胞再生障碍性贫血,检索发现利福布汀有罕见的致贫血反应,停用该药治疗。4周后复查血常规提示贫血好转,并出现持续改善。回顾性分析纯红细胞再生障碍性贫血系利福布汀所致,但此类患者由于IRIS因素干扰,常导致延诊、误诊。HCV感染是导致纯红细胞再生障碍性贫血的常见原因,该患者HAART治疗8周后HCV-RNA载量反跳,未给予干扰素+利巴韦林治疗,后期停用利福布汀后再障好转,排外HCV因素。

利福布汀是一种半合成利福霉素类药物,与利福平有相似的结构和活性,除具有抗革兰氏阴性和阳性菌的作用外,还有抗结核杆菌和鸟分校杆菌的活性。利福布汀常见的不良反应有皮疹、胃肠道反应、中性粒细胞减少,偶尔出现血小板机能不全。发生率小于1%的不良反应包括流感样综合征、肝炎、贫血、关节痛、骨髓炎、呼吸困难。利福布汀的药物不良反应与使用剂量有关,药物说明书中提及有贫血的不良反应,但未见纯红再障报道。对运用利福布汀治疗的结核病患者,尤其在免疫缺陷的艾滋病患者中,对此毒副反应因引起高度重视。

【参考文献】

[1] 张宏民,吴昊,张彤等.HIV/AIDS 患者并发贫血的临床研究[J].中国艾滋病性病杂志,2003,9(5):262-264.

[2] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南[J].中华临床感染病杂志,2011,4:321-330..

论文作者:祁燕伟,郭霞,周文劲,于闵

论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第36期

论文发表时间:2016/5/9

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