张汉（广东省电白县人民医院内科 广东电白 525400）
【摘要】目的 分析狼疮性肾炎(LN)患者并发医院内真菌感染的特点及相关危险因素。方法 回顾性分析2008年1月至2013年8月我院肾内科狼疮性肾炎56例患者的临床资料及医院感染的情况。结果 狼疮性肾炎56例患者中，有26例（46.4%）发生了不同程度的多种医院感染，其中真菌感染为12.5%（7/56），占感染构成比的26.9%（7/26）；真菌感染部位为口腔、呼吸道及肠道；真菌感染的发生与患者血清白蛋白水平、贫血程度、住院时间及治疗方案等有密切关系（P<0.05或P<0.01）。结论 由于疾病本身的特点及治疗上的特殊性，狼疮性肾炎患者易并发院内真菌感染，加强LN并发医院内真菌感染的防治应引起医护人员的高度重视。
【关键词】狼疮性肾炎 医院感染 真菌感染 危险因素
【中图分类号】R593.24+2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）34-0036-02
【Abstract】OBJECTIVE To investigate the characteristics and risk factors of nosocomial fungal infection in patients with lupus nephritis (LN). METHODS The clinical data and the occurrence of hospital infection about 56 cases with LN in our hospital were retrospectively analyzed. RESULTS 26 patients(about 46.4%) occurred the different kinds and different degree of hospital-acquired infections in 56 cases with LN. The fungal infection rate was 12.5%(7/56). The main infection sites were in the oral cavity, respiratory tracts and intestinal tracts. The nosocomial fungal infection was higher among patients with LN, and mainly related to serum albumin level, hemoglobin level, hospitalization time and treatment options（P<0.05 or P<0.01）. CONCLUSIONS Because the disease itself and the characteristics of the specific to the treatment, patients with lupus nephritis were susceptible to nosocomial fungal infections, We should pay much attention to prevention and treatment of LN concurrent nosocomial fungal infections.
【Key words】 Lupus nephritis Nosocomial infection Fungi infection Risk factors
狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见及最重要的内脏并发症。由于患者自身疾病的特点及治疗的需要，LN患者院内感染发病率较高，后者是导致LN患者死亡的主要原因。国内文献报道[1-3]，在LN并发的院内感染中，真菌感染较为常见。本文就我院2008年1月至2013年8月在我院住院治疗的56例LN患者的临床资料进行分析总结，发现有26例病人发生医院感染，其中7例为真菌感染，现就并发真菌感染的特点及相关危险因素进行分析。
1．资料与方法
1.1 一般资料 自2008年1月至2013年8月在我院住院治疗的56例LN患者中男性8例，女性48例，年龄19～62岁，平均(37.9±14.3)岁，住院时间13～56天，平均32天。系统性红斑狼疮的诊断符合1997年美国风湿病学会修订的诊断标准[4] ，并发肾脏损害，即可诊断为LN。医院感染的诊断均符合卫生部制定的《医院感染诊断标准》。
1.2 治疗方法除2例终末期肾病（ESDR）外，其余54例患者根据病人具体情况采用以下治疗方案的一种：①单纯激素（P）治疗；②激素+骁悉（P+MMF）；③激素+免疫抑制剂环磷酰胺（P+CTX）治疗；④激素单冲击+环磷酰胺（P单冲击+CTX）治疗。所有院内真菌感染患者均予抗真菌治疗，合并带状疱疹者，予以抗病毒及对症治疗，合并细菌感染者根据药敏结果或经验予抗生素抗感染治疗。
1.3 观察指标回顾性分析病人的病历资料和医院感染情况。统计LN患者的医院感染发生率、感染部位和病原菌及治疗等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于真菌感染的患者按照年龄、治疗方案、血清白蛋白水平(ALB)、贫血程度、住院时间等进行比较分析。年龄分≥45岁和<45岁；血清白蛋白水平分为>30 g/L和≤30 g/L，血红蛋白(Hb)水平分为≥90 g/L、60～89 g/L和<60 g/L；住院时间按≤30天和>30天。
1.3 统计学处理采用SPSS17.0统计软件行χ2检验，检验水准α=0.05。
2. 结果
2.1 院内真菌感染情况 56例患者共26例（46.4%）患者出现院内感染，其中真菌感染为12.5%（7/56），占感染构成比的26.9%（7/26）。7例真菌感染均为混合感染，为1～2部位细菌、病毒感染（以下称其他病原体感染）后并发真菌感染。真菌感染部位，口腔3例、肺部2例、肠道2例，分别从痰、咽拭子、大便等分泌物中查见真菌菌丝和孢子，其中5例分离出白色念珠菌、2例分离出丝状真菌。并发两个部位其他病原体感染者为3例，其余4例并发一个部位其他病原体感染。并发其他病原体感染中2例次为疱疹病毒，5例次为细菌，其中G-菌3例次，G+菌2例次。2例终末期肾病患者无真菌感染发生。
2.2 按患者年龄、血清白蛋白水平(ALB)、贫血程度、住院时间分组后LN患者并发院内真菌感染随患者血清白蛋白水平(ALB)下降、贫血程度加重、住院时间延长而感染率明显增高（P<0.05或P<0.01），随年龄增大，院内真菌感染发病率有增高的趋势，但无统计学差异（P＞0.05）
2.3 LN患者不同治疗方案出现院内真菌感染的情况：院内真菌感染在单纯激素治疗组最低（3.5%），明显低于激素+骁悉组（17.6%）、激素+环磷酰胺组（19.1%）、激素冲击治疗+环磷酰胺组（19.3%），（均P<0.05）；但后三组之间真菌感染率比较，其差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 LN院内真菌感染患者抗生素、激素或免疫抑制剂的使用情况 ：7例真菌感染诊断时间在入院后18天～42天，所有患者均使用了抗菌素治疗，5例为单用头孢类，2例为头孢类+喹诺酮类联用，抗菌治疗时间8天至31天；诊断真菌感染时，使用激素或免疫抑制剂时间均超过15天。
2.5 预后 7例院内真菌感染患者中6例经积极的治疗，感染控制，LN病情稳定后出院；1例病情恶化，死于严重感染。
3.讨论
SLE患者并发LN发生率为31%–86%[5]，LN也是我国SLE患者常见的受累及的病变。并发狼疮性肾炎可以通过靶器官的损害或药物治疗的副作用直接或间接影响SLE的治疗效果[6]。自激素和免疫抑制剂应用于SLE以来，其预后有明显的改善，但由于患者本身存在免疫功能紊乱，前述的药物可明显影响患者的免疫功能，而且在其并发LN后多存在不同程度的低蛋白血症及贫血，因此，感染发生率较高，而且严重影响了病人的预后。
LN并发院内感染的发生率在38.9%-48.6%，真菌感染发生率为12.0%-22.9%[1-3]。本资料结果LN并发院内感染的发生率46.4%，真菌感染率为12.5%，与上述文献报道水平一致。院内真菌感染占感染构成比的26.9%，占院内感染的比重较大，本资料中有1例患者死于严重的感染。对于LN患者如此严重的真菌感染情况，分析其危险因素，积极防治LN并发院内真菌感染，对改善患者的预后有重要意义。
LN院内真菌感染发生率高既与患者自身的疾病特点，如免疫功能紊乱、并发低蛋白血症、贫血有关，也与治疗有关。本资料结果提示随着患者低蛋白血症及贫血的加重而真菌感染率明显增高（P<0.05或P<0.01），随着年龄增大，院内真菌感染发病率有增高的趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。在治疗方面，其一，药物治疗影响患者免疫功能，增加真菌感染的发生的机会，本资料提示，在治疗上联合免疫抑制剂与激素治疗的真菌感染发生率明显高于单用激素的患者（P<0.05），因为前者治疗使患者免疫功能下降更加明显，为真菌等病原微生物的入侵创造了条件；其二，长期使用抗生素的治疗也是LN并发真菌感染的重要原因，本资料中7例真菌感染患者均有使用抗生素的病史，我院LN院内真菌感染与前述国内文献比较维持在相对较低的水平，可能是由于近年来抗生素的使用日趋规范，不合理使用抗生素减少有一定关系；其三，医院是病原微生物相对积聚的地方，患者住院时间越长，其接触真菌等病原微生物的机会越多，因此，住院时间长的患者感染发生率相对于住院时间短者为高（P<0.05）。
综上所述，LN疾病本身及治疗方面的特点导致了其院内真菌感染发生率高，以下措施可能有助于降低LN院内真菌感染的发生，改善LN患者的预后：（1）根据患者的病情特点，制定有效的个体化方案，合理使用激素及免疫抑制剂；（2）积极改善患者存在的低蛋白血症及贫血等，提高病人的抵抗力；（3）避免滥用抗生素，对存在感染或院内感染的患者，最好据药敏结果选用有效的抗生素，避免长期使用广谱抗生素，出现病毒感染或真菌感染时及时予抗病毒或抗真菌治疗；（4）督促患者注意个人卫生，加强病房消毒工作，尽量避免交叉感染；（5）尽量减少各种诊疗性介入操作，对于必须的介入性处理，须严格无菌操作；（6）在疾病有效控制的前提下，尽可能缩短住院时间，减少院内感染的发生。
参考文献
[1]余毅,谢福安,王丽萍等. 狼疮性肾炎医院内真菌感染的临床分析. 中华医院感染学杂志[J]. 2004,14（6）:630-632.
[2]刘冠贤,邓安国,王玉梅等. 狼疮肾炎患者继发真菌感染的危险因素分析. 中华实用内科杂志[J]. 2005,25（1）:59-60.
[3]刘旭,黄慧. 狼疮性肾炎并发医院感染的临床研究. 中华医院感染学杂志[J]. 2010,20（6）:787-789.
[4]王海燕.肾脏病学[M].第三版.北京:人民卫生出版社,2008:1325-1329.
[5] Yokoyama H, Okuyama H, Yamaya H. Clinicopathological insights into lupus glomerulo-nephritis in Japanese and Asians. Clin Exp Nephrol. 2011;15(3):321–330.
[6] Ortega LM, Schultz DR, Lenz O, et al. Lupus nephritis: pathologic features, epidemiology and a guide to therapeutic decisions. Lupus. 2010;19(5):557–574.
论文作者:张汉
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-22
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