伍晓雯 廖志广 符远迪 叶贻俊 刘卓伟
广西钦州市第一人民医院 535000
泌尿结石是泌尿系的常见病。结石可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位，但以肾与输尿管结石为常见[1]。临床表现因结石发生的部位不同而有差别：肾与输尿管结石的典型表现为肾绞痛与血尿，在剧烈运动、劳动等诱因存在的情况下突然出现某侧腰部剧烈的绞痛；膀胱结石主要表现是排尿困难和排尿疼痛。泌尿结石的主要成分有32种，主要成分有草酸盐、尿酸盐、胱氨酸等。结石的形成与种族（黑人发病少）、遗传（胱氨酸石遗传趋势）、性别、年龄、地理环境、饮食习惯、营养状况以及尿路本身疾患如尿路狭窄、前列腺增生等均有关系。在水中钬激光的吸收系数也较高，人体组织的组成成分主要是水，所以能量主要集中于表层，而激光具有良好的切除组织能力和切割能力，而且在切割组织过程中对于直径为1mm血管也可起到止血作用[2]。可应用于泌尿外科、五官科、皮肤科、妇科等科室手术。该激光手术为无创或微创手术，病人的治疗痛苦非常小。
1.激光在泌尿外科应用的回顾
有文献报道激光最早应用于泌尿外科是在1966年，Parsons等将脉冲式红宝石激光对犬的开放膀胱组织效应实验中。随着科技的发展，激光发射技术的日益成熟，激光在泌尿外科疾病的治疗中的重要性越发显著。激光主要分为钬激光类和CO2激光类。1984年，Beisland和Sander分别将ND，YAG激光用于治疗前列腺疾病：前列腺癌它应用于的治疗。1987年，Watson等报道尿道结石可选择性在较大安全范围内吸收脉冲式燃料激光，促使了YAG激光在碎石领域的应用。钬激光在泌尿外科应用的先河在1992年由Johson开创：钬激光在泌尿外科应用的实验研究。由此，钬激光被广泛应用于泌尿外科各个领域。
2.钬激光的生物学特性和作用机制
钬激光是以钇铝石榴石（YAG）为激活媒质，掺敏化离子铬（Cr）、传能离子铥（Tm）、激活离子钬（Ho）的激光晶体（Cr：Tm：Ho：YAG）制成的脉冲体激光装置产生的新型激光。钬激光波长2.1μm，脉冲式激光时间范围约在250-350u之间，能量2-4J，平均输出功率为3.0-100W。产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。钬激光一般采用光纤传递能量，其适用于输尿管、膀胱镜。钬激光在水中的吸收系数很高，水吸收了大量的能量，而人体含量最高的就是水，很大程度上减少了对周围组织的损伤。钬激光穿透力较弱，对人体组织的穿透度仅为0.38mm。
3.钬激光软组织应用优势
钬激光热效应不超过550 微米，坏死带不超过82微米、术后反应轻，伤口愈合快，疤痕也小；脉冲式激光的热效应仅发生在组织表层，脉冲之间的冷作用限制了组织的损害；使用光纤传输，可与各种内窥镜或穿刺针联合使用配合超微针镜或其他内窥镜，手术一般需5-30分钟，不需在治疗部位更换器械，只一点式即可完成可大大缩短手术时间；手术中通过气化进行治疗，修整组织边缘光滑有坡度，不会像机械清理时那样留下台阶，防止了假性绞锁，不会形成软组织瘢痕；止血效果好，止血时间是电刀的十四分之一，止血效果是电刀的2~4倍，因此术中极少出血甚至无血手术；它可以通过膀胱镜、输尿管镜及经皮肾镜直接碎石，不会造成组织损伤。而且钬激光光纤是可弯曲的，不仅可以通过硬性输尿管镜导入，还可以通过软性输尿管镜导入进行碎石。所以它对任何部位的输尿管结石、肾结石均可进行有效治疗。采用钬激光治疗膀胱结石更是易如反掌，只需通过膀胱镜的工作通道将钬激光光纤引入，然后发射激光，数秒钟后结石就被击碎并通过尿道排出，既安全又省时。
钬激光碎石与目前广泛应用的体外冲击波碎石、气压弹道碎石相比，具有很强的安全性和适用性[3]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆体外冲击波碎石该机器需X线或B超的准确定位，非直视下碎石，因此不一定能一次完全粉碎，效率较低。冲击波在穿透机体时也会造成组织损伤，如肾小球、肾小管的破坏，输尿管狭窄。反复进行体外冲击波碎石会导致肾功能下降，甚至肾脏萎缩。气压弹道碎石治疗中、下段输尿管结石时，容易使结石回冲至上段输尿管或肾内。钬激光碎石过程中结石很少游走，回冲率非常低，因而效率大为提高。
4.钬激光在泌尿结石中的应用
4.1在肾盂结石中的应用
作为泌尿系结石的常见病可长期存在而无症状，直径较小的肾结石活动范围较大，若其进入肾盂尿管连接时易引起输尿管蠕动而引发绞痛和血尿。结石小于0.6cm时宜采用药物治疗，0.6-2.5cm之间采用ESWL治疗，但对肾组织有一定的损害。对于肾结石的处理，手术需要通过肾造瘘通道，在经皮肾镜的配合下，采用钬激光进行碎石[4]。手术常在连续硬膜外麻醉或全麻的情况下进行，患者先取截石位，输尿管逆行插入输尿管后俯卧，在B超定位后穿刺，植入斑马导丝。若患者出血较多或结石较大，则应酌情留置肾瘘管一个星期左右后行二期碎石。
4.2在输尿管结石中的应用
输尿管结石多由肾内形成后降入输尿管。疼痛方式为绞痛，甚至延伸到下腹部。钬激光以其高效碎石能力和低组织损害性而被公认为是最合适的能量源。膀胱截石位采用硬膜外麻醉后，将输尿管镜到达结石部，为减少对结石的直接冲击而导致其游走，应选用低频低能的方式，能量增加至1J后再加大频率。钬激光对各部位、各成分的尿路结石，都具有特别的高效碎石方式，是治疗尿路结石高效、安全、低耗、省时且副作用极低的有效武器。
4.3在膀胱结石中的应用
经尿道输尿管镜下钬激光碎石术，一般使结石碎成小于0.4cm碎屑，术中一定要将钬激光对准结石，以免损伤膀胱粘膜；手术结束前，将膀胱内结石碎屑冲洗干净防止引起术后的排尿困难[5]。引起结石的原因包括年龄、性别、职业、社会经济地位、饮食成份和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素。上尿路结石好发于20～50岁。男性多于女性。男性发病年龄高峰为35岁。女性有两个高峰，30岁及55岁。实验证明，饮食中动物蛋白、精制糖增多，纤维素减少，促使上尿路结石形成。在治疗过程中，应防治结合：一方面祛除结石，另一方面纠正日常生活中易引发结石的生活习惯。
4.4在尿道腔内碎石的应用
多数尿道结石是在肾、膀胱结石经尿道时嵌住的，极少一部分由尿道狭窄和异物的原发性结石引起。采用经尿道输尿管镜下的钬激光治疗，在表麻或者硬膜外麻醉下将结石击碎至0.2cm以 内，有研究报道此种方法术后疗效好，操作简单，预后良好，可完全碎石并完全排出结石。
泌尿结石的诊断最常用的方法是B超检查，可以发现0、3mm以上的结石，技术熟练的医务人员，可以利用B超检查全泌尿系的结石，直观、方便、无创伤。x线造影，对于可异的输尿管结石，可以判断是结石还是狭窄。CT的诊断结果准确率最高。泌尿系结石可分为原发性尿石、代谢性尿石、泌尿系结石、继发性或感染性结石等。泌尿结石的形成与流行病学、尿液因素、解剖结构异常、尿路感染等。术后应嘱咐患者多喝水，定时排尿，适当锻炼以恢复体力。钬激光治疗碎石具有安全、高效，创伤小，恢复快等一系列优势，可有效降低患者的痛苦，提高患者的生活质量，值得在临床大力推广和应用。另一方面，在钬激光治疗的过程中，应注意保护输尿管和窥镜；参数设置时，其碎石效率在高频低脉冲能量时最佳。
参考文献：
[1]刘红亮，曹锦.探讨应用钬激光碎石治疗泌尿系结石的有效性和安全性[J].中国实用医药，2015（25）：107-109.
[2]马其生.钬激光治疗泌尿系结石的疗效分析[J].内蒙古中医药，2014（2）：87-88.
[3]叶晓英.钬激光碎石术治疗泌尿系结石手术配合[J].中国当代医药，2011，18（28）：109-110.
[4]曾勋传.钬激光治疗泌尿系结石的临床观察[J].中国当代医药，2013（32）：184-185.
[5]陶国清，王健.钬激光在泌尿系结石中的应用进展[J].中国冶金工业医学杂志，2008（1）：31-33.
论文作者:伍晓雯,廖志广,符远迪,叶贻俊,刘卓伟
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年1月第1期
论文发表时间:2016/4/20
标签：结石论文; 激光论文; 泌尿系论文; 碎石论文; 输尿管论文; 膀胱论文; 尿道论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年1月第1期论文;