中山市中医院儿科 广东中山 528400
【摘 要】目的：通过对机械通气极低出生体重儿（VLBWI）分别进行肠内微量母乳喂养和全静脉营养的对比,比较2种营养方式对患儿营养状况及并发症、预后的影响。方法：将52例入住NICU并行机械通气的VLBWI随机分为观察组与对照组, 观察组25例，对照组27例，观察并记录两组病例到达完全胃肠营养时间、机械通气时间、光疗时间、住院时间及各种并发症发生率等。结果：与对照组比较, 观察组恢复完全胃肠营养时间、机械通气时间、光疗时间、住院时间较对照组明显缩短，并且观察组出现呼吸机相关性肺炎(VAP)、败血症、胆汁淤积、高胆红素血症、早产儿视网膜病(ROP)、早产儿支气管肺发育不良(BPD)等发病率明显减少(P<0.05), 而胃肠道功能紊乱、坏死性小肠结肠炎、呼吸暂停、高血糖的发生率差异不显著(P>0.05)。结论：机械通气VLBWI应尽早给予肠内微量母乳喂养,有利于改善患儿全身的营养状况,增加免疫功能,可缩短达到完全胃肠营养时间、机械通气时间、光疗时间、住院时间,减少各种并发症, 有利于改善极VLBWI的预后。
【关键词】机械通气；极低出生体重儿；微量喂养；全静脉营养
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0876-02
【Abstract】Objective：to compare the nutritional status and complications and prognosis of the patients with 2 kinds of nutrition, by comparing with the total parenteral nutrition (VLBWI) in the low birth weight infants ().method：the 52 cases who were admitted to the NICU parallel mechanical ventilation of VLBWI were randomly divided into observation group and control group, 25 cases in the observation group, 27 cases in the control group, observe and record the two groups of patients reached complete gastrointestinal nutrition time, mechanical ventilation time, phototherapy time, hospitalization time and incidence of complications. results：compared with the control group, the observation group recovery complete gastrointestinal nutrition time, mechanical ventilation time, phototherapy time, hospitalization time was significantly shorter than the control group, and the observation group of ventilator-associated pneumonia (VAP), sepsis, cholestasis, hyperbilirubinemia, retinopathy of prematurity (ROP), preterm infants with bronchopulmonary developmental dysplasia (BPD) incidence was significantly reduced (P < 0.05), and the gastrointestinal tract dysfunction, necrosis of the small intestine colitis, respiratory pause, high blood glucose difference in the incidence of was not significant (P > 0.05). Conclusion：mechanical ventilation VLBWI should be given early enteral trace breastfeeding, is conducive to the improvement of the nutritional status of children with systemic, increase immune function, can shorten to complete gastrointestinal nutrition time, mechanical ventilation time, phototherapy time, hospitalization time, reduce complications and to improve the prognosis of VLBWI.
【Key words】mechanical ventilation; very low birth weight infants; minimal enteral feeding; total parenteral nutrition
机械通气是治疗极低出生体重儿（VLBWI）严重呼吸道疾病的常用手段，但国内不同NICU在机械通气时采取不同的营养方式，并有不同争论，本院NICU对机械通气极低出生体重儿（VLBWI）采取肠内微量母乳喂养的方式，取得较好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料及分组 2007年10月—2011年10月在中山市中医院NICU住院的52例行机械通气的极低出生体重儿（VLBWI）。其中男29例，女23例，胎龄均为28—32周，出生体重为1000—1499克，顺产37例，剖宫产15例， 1分钟Apgar评分0—3分2例，4—7分18例，8—10分32例，产前应用激素33例，产前未应用激素治疗19例，原发病为呼吸窘迫综合征(RDS)24例，呼吸衰竭20例，新生儿肺出血6例，新生儿重度窒息2例。所选取病例均排除先天性遗传代谢病、先天性心脏病、先天性胃肠道畸形及新生儿期行各种外科手术治疗者，或住院时间不满2周而自动出院者。52例VLBWI随机分为观察组与对照组，观察组为25例VLBWI，在行机械通气的同时给予母乳微量喂养，均采取经胃管间断喂养母乳的营养方式，开奶时间为上机后6—12 h，从1 ml／(kg·次)开始，间隔2—6 h喂1次，同时开始部分静脉营养。对照组为27例VLBWI，在行机械通气的同时禁食并采用全静脉营养。两组在性别、胎龄、出生体重、Apgar评分、产前应用激素、原发病等方面没有显著性差异，所有病例均符合《实用新生儿学》第三版中VLBWI的诊断标准[1] 。
1．2方法 观察组上机后观察8—12h，如具有下列情况：（1）无明显的腹胀；（2）腹部没有触痛；（3）肠鸣音存在；（4）吸出物没有胆汁样胃内容物；（5）无胃出血的征象；（6）呼吸、心血管系统功能和血液动力学稳定。即开始肠内微量喂养其母亲的乳汁，开奶时间为上机后8—12 h，从1 ml／(kg·次)开始，并加入5%葡萄糖稀释为1:1奶，间隔2—6 h喂1次，同时开始部分静脉营养。若肠鸣音无异常，则48—72h后逐渐过渡到全奶（全母乳），并每天缓慢加奶2～5 ml／(kg·d)，逐步加奶至15～20 ml／(kg·d)]。对照组机械通气期间禁食，上机后开始全静脉营养。待患儿撤机后才开始喂奶并逐步增加奶量。如果两组患儿胃潴留量>3～5 ml，则延后再次喂奶时间或减少奶量；若患儿生命体征稳定，无腹胀，无肠鸣音减弱，即使早期胃排空延迟，我们仍每天缓慢增加奶量<2～5 ml／(kg·d)；如果胃潴留物为胆汁样或有进行性腹胀(腹围增长>2 cm／d)．则停奶观察，必要时行NEC相关检查。观察并记录两组病例光疗时间、到达完全胃肠营养时间、机械通气时间、住院时间及各种并发症发生率等情况。
1.3 评价指标 所有VLBWI上机后均采用相同的通气模式，病情稳定达到撤机条件后再过渡到CPAP吸氧或鼻导管吸氧，观察两组病例到达完全胃肠营养时间、机械通气时间、光疗时间、住院时间及相关并发症呼吸机相关性肺炎(VAP)、败血症、胆汁淤积、高胆红素血症、早产儿视网膜病(ROP)、早产儿支气管肺发育不良(BPD)、胃肠道功能紊乱、坏死性小肠结肠炎、呼吸暂停、高血糖的发生率。
1.4 统计学方法 采用两样本均数t检验及x2 检验进行数据处理。
2 结果
2.1 两组病例到达完全胃肠营养时间、机械通气时间、光疗时间、住院时间比较 观察组较对照组缩短了到达完全胃肠营养时间、机械通气时间、光疗时间、住院时间，两组比较，具有显著性差异(P<0．05)，见表1。
表1 两组病到达完全胃肠营养时间、机械通气时间、例光疗时间、住院时间比较
2.2两组病例相关并发症比较 两组VLBWI机械通气后给予不同营养方式后发生呼吸机相关性肺炎(VAP)、败血症、胆汁淤积、高胆红素血症、早产儿视网膜病(ROP)、早产儿支气管肺发育不良(BPD)、胃肠道功能紊乱、坏死性小肠结肠炎（NEC）、呼吸暂停、高血糖等并发症的发病率均有差异，其中观察组发生呼吸机相关性肺炎(VAP)、败血症、胆汁淤积、高胆红素血症、早产儿视网膜病(ROP)、早产儿支气管肺发育不良(BPD) 的发病率均比对照组显著降低(P<0．05)。而观察组发生胃肠道功能紊乱、坏死性小肠结肠炎（NEC）、呼吸暂停、高血糖的发病率比对照组虽有所下降，但差异不显著 (P>0．05)，见表2。
表2 两组病例相关并发症发病率比较
3 讨论
随着我院NICU的发展以及从基层医院转入的危重的极低出生体重儿（VLBWI）病例不断增多，应用机械通气治疗的机会亦明显增多，我们在抢救危重的VLBWI时发现机械通气治疗及肠内喂养的成败往往成为决定早产儿存活的重要因素，但机械通气时由于肺的膨胀可能导致腹压增加，又容易影响胃肠道的血流供应从而影响喂养【2】，因此新生儿科医生在处理机械通气的VLBWI喂养问题时往往过于担心NEC从而采取长时间禁食的方式，而长时间禁食又可能引起各种并发症。目前如何在机械通气的VLBWI中及时进行肠内喂养，并尽可能地减少VLBWI的各种并发症，已成为当前NICU面临的难题之一。
我院NICU在机械通气时通过鼻胃管进行早期微量母乳喂养提示早期肠内喂养能促进早产儿胃肠功能的成熟、尽早达到满足营养需求的完全胃肠营养，能缩短静脉营养时间。大量的结果显示，早产儿尤其极低出生体重儿出生后处于应激状态和肠道微生态系统不能正常建立．消化系统功能不成熟。胃肠动力差、胃肠激素水平低、消化酶含量少且活性低。早期微量喂养则有助于胃肠道组织结构的完整，提高消化酶的分泌及活性，促进胃肠道运动功能的成熟。国内外研究证明对VLBWI早期微量喂养可以刺激胃肠道的发育、减少喂养不耐受的发生、增强胃十二指肠的动力、更快恢复出生体重、缩短住院时间等【3-6】。本研究观察组25例VLBWI在机械通气的时候采用母乳微量肠内喂养，与对照组比较，明显缩短了到达完全胃肠营养时间、机械通气时间、光疗时间、住院时间，两组比较，差异具有显著性 (P<0．05)。这与许多国内外的资料结果是一致的。
本研究提示早期微量喂养母乳的观察组在极低出生体重儿相关并发症方面均比机械通气时采取禁食策略的对照组降低，其中观察组发生呼吸机相关性肺炎(VAP)、败血症、胆汁淤积症、高胆红素血症、早产儿视网膜病(ROP)、早产儿支气管肺发育不良(BPD) 的发病率均比对照组显著降低(P<0．05)，这国内外研究发现相似。Flidel．Rimon等【7】研究认为给予极低出生体重儿早期肠道喂养可减少院内感染的风险，没有增加坏死性小肠结肠炎的风险。由于母乳中含有生长因子，可维持肠道微绒毛的高度、维持DNA和蛋白质含量和增加各种酶的活性，而早期微量喂养母乳则有利于正常肠道菌群的建立、避免了由于禁食造成的肠屏障损害，从而减少了细菌移位，从而缩短了肠外营养的时间。早期微量喂养还有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肠-肝循环从而减轻黄疸，降低高胆红素血症的发病率。并且肠内营养还可刺激胆汁分泌、减少胆汁淤积、降低直接胆红素水平。此外肠内微量喂养，还可改善胃肠道血流和维持分泌型IgA在胆汁中的正常浓度，从而改善黏膜的免疫功能和减少医院内感染的危险。母乳喂养母乳喂养的VLBWI，ROP的发生率相对较低的原因是母乳含有许多抗氧化成分，如维生素E、B胡萝卜素等，这些抗氧化成分有利于阻止ROP形成的作用。在探讨BPD的危险因素时Linda等【8】对出生体重小于1500 g的早产儿研究表明：极低出生体重儿发生BPD的危险因素首先是应用机械通气，其次是高氧、高PIP和低碳酸血症。本文观察组由于明显缩短了机械通气时间，BPD的发生率亦明显降低。此外本研究观察组的胃肠道功能紊乱、坏死性小肠结肠炎（NEC）、呼吸暂停、高血糖的发病率比对照组虽有所下降，但差异不显著 (P>0．05)，可能与本文观察例数较少有关。
综上所述，在机械通气的VLBWI中尽早给予肠内微量母乳喂养, 能提高胃肠激素的水平，促进胃肠功能的成熟，有利于改善患儿全身的营养状况,增加免疫功能,可缩短到达完全胃肠营养时间、机械通气时间、光疗时间、住院时间,并可减少各种相关并发症,有利于提高治疗的成功率和提高极低出生体重儿的生存质量。
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作者简介：
彭通（1970--），男，广东人，副主任医师，本科学历，主要从事新生儿专业工作。
论文作者:彭通,何德根,李晓冰
论文发表刊物:中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/21
标签：时间论文; 机械论文; 营养论文; 早产儿论文; 胃肠论文; 微量论文; 体重论文; 中医学报》2015年9月论文;