中国人民解放军第175医院骨科医院 厦门大学附属东南医院 福建漳州 363000
摘要：围手术期骨折患者疼痛的管理不仅包含一般意义上的镇痛，还包括明确疼痛产生的机制和评估疼痛的严重程度。本文旨在通过加强对骨折患者围手术期疼痛的评估，推进围手术期疼痛护理工作的发展。参考国内外文献报道，并结合自身工作体会，对骨折患者围手术期疼痛的评估作以下阐述。
关键词：疼痛评估；骨折；围手术期
1.引言
骨折患者围手术期患肢疼痛的现象很常见，每年有数以千万计的患者经受着围手术期患肢的疼痛。围手术期疼痛的有效管理，对于医护人员来说，不仅是一种责任，更是一种挑战。尽管医护人员付出了很多努力，但是有时对疼痛的管理、控制结果却并不尽如人意。
2.疼痛的病理生理机制
国际疼痛研究协会（IASP）定义疼痛为：疼痛是一种令人不愉快的感觉或情绪经历，源自真实的或潜在的组织损伤，或者可以将其描述为一种损伤[1]。明确疼痛的产生机制对于疼痛的有效管理起着至关重要的作用[2]。疼痛的刺激信号经过复杂的神经传导，最终被大脑感知。一种被称作伤害感受器的游离神经末梢贯穿全身的组织结构，对刺激作出反应，它们可以感知组织结构中所接受的机械、化学、以及温度的变化所产生的刺激，并将这种疼痛刺激信号从刺激的源头传导至脊髓，再从脊髓传导至大脑。脊髓丘脑束是疼痛所产生冲动的主要传导路径，当疼痛所产生的神经冲动传至脑干后，继续向上传导，最终到达大脑的感觉皮层。
疼痛的感知不仅与感受器受到刺激有关，而且受到和疼痛相关的情绪、行为及认知等因素的影响[3]。Hunt[4]曾于1995年研究发现不同的患者对疼痛的反应不尽相同。这种观点的提出对于围手术期疼痛的评估及干预具有指导意义。
难以控制的疼痛对围手术期的患者有着消极的影响，并且存在诱发并发症出现的风险。此外，难以控制的疼痛会延长康复的时间。Browne[5]认为剧烈的疼痛会对术后早期下床的功能锻炼造成阻碍，长时间未进行术后功能锻炼也会导致肌肉萎缩。Hunt[4]同时也注意到褥疮、深静脉血栓等卧床并发症更容易发生在那些术后疼痛难以控制的患者身上。此外，术后疼痛的结果也可以表现为增加机体的应激反应，加剧组织的功能障碍，水钠潴留，失眠，厌食，以及消化、泌尿和心血管方面。
护士不仅要对患者的疼痛作出评估，并且要采取适当的方法控制疼痛[6]。然而，当一般的干预治疗无法起作用时，需及时的向当班医生报告。在这一过程中，只有护士与与医生进行有效的合作，才能对疼痛进行正确的控制。当然，疼痛也有它积极作用的一面，如当病情加重，或者是因护理工作导致患者不适时，疼痛会作为一种有利信号，使得我们及时发现。
3.疼痛有效评估
对疼痛进行反复的评估在控制、减少疼痛的持续时间方面发挥着重要的作用。疼痛管理，最有效的工具便是对其进行持续、反复的评估。在疼痛的评估与有效控制方面，参考患者的临床资料对评估的准确进行有着至关重要的作用。当没有参考患者的临床资料时，多数护士可能会认为某一患者没有用语言表达疼痛，此患者就没有疼痛，从而不能准确的对疼痛进行评估。
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我们经常使用PQRST（Pattern-Quality-Reaction-Severity-Treatments）疼痛评估系统[7]对患者围手术期的疼痛进行评估。它通过对患者直接的询问而获得疼痛信息，并且对所询问的内容进行记录。疼痛的模式（Pattern）包括确定疼痛的位置，疼痛的开始时间，疼痛的持续时间，以及疼痛如何对日常生活造成影响。疼痛的特点（Quality）指患者主观感受这是一种什么样的疼痛，是钝痛、锐痛，还是绞痛。对疼痛的反应（Reaction）指何种情况会加重或是缓解疼痛，它是如何影响日常生活的，以及患者在情绪上对这种疼痛作出怎样的反应。疼痛的严重程度（Severity）可以客观的量化患者所遭受的疼痛。通过询问患者所感受到疼痛的严重程度，可以将疼痛进行量化。疼痛程度范围为零至十，零代表没有疼痛，十代表难以忍受的疼痛。疼痛的治疗（Treatments）指明确疼痛的类型，并采取对应的方法减轻患者的疼痛。此外，疼痛可以通过部分动作表达其严重程度，如叹息、呻吟、面露难色、害怕移动肢体、走路时寻求他人帮助、摩擦或捂押疼痛区域。疼痛的评估要持续的进行，不仅要在止痛前进行评估，在止痛后同样需要进行评估，这样有助于确定疼痛对机体产生的影响。当然，也有学者推荐在休息、活动、以及接受治疗的时候进行疼痛的评估[8]。在此期间，可以询问患者有无新的痛感出现，这一点非常重要，因为这样就可以在新的疼痛出现时直接对其进行干预。
小结
围手术期患肢疼痛的诱因多种多样，对于难以控制的疼痛，通过询问病史、观察疼痛的部位，明确疼痛产生的原因，使用“PQRST”疼痛评估系统对患者的疼痛准确的评价，协助医生使用恰当的方式进行镇痛，尽可能的降低患者围手术期患肢的疼痛，这对于疼痛的护理工作顺利进行有着重要意义。
参考文献：
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通讯作者：张烨（1991-），女，山东淄博人，初级护士，专科，主要从事临床护理工作及疼痛护理研究。
论文作者:张烨
论文发表刊物:《健康世界》2016年第16期
论文发表时间:2016/9/29
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