云南省第三人民医院 650011
【摘 要】目的：评价应用高频电波刀电切术(LEEP)对宫颈上皮内瘤变(CIN)的诊断价值和治疗效果。方法：对141例各种宫颈上皮内瘤变患者使用宫颈环形电切术治疗，手术标本送病理检查，并观察出血量、术后愈合情况、病理与术前病理情况。结果：宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变平均时间6.5 min，平均出血量11.2 ml，电子阴道镜下活检与最终诊断符合率68.6%。结论：宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变操作方便、简单、手术时间短、出血少、术后并发症少、治愈率高，与阴道镜活检互补。
【关键词】宫颈上皮内瘤；变高频电波刀电切术；电子阴道镜；病理
【中图分类号】R737.33 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0701-01
宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤之一。近年来，随着宫颈癌筛查的推广和发展，临床上宫颈上皮内瘤变(CIN)日益增多，如何根据我国实际情况规范处理，是研究的热点问题。宫颈锥切术是治疗CIN常用的方法，而宫颈环形电切术(LEEP)利用组织本身阻抗，产生瞬间高热，达到切割组织的目的，方法简便，被广泛应用。本文回顾分析了我院141例CIN行LEEP治疗的临床资料，并结合有关文献进行分析讨论。
1 资料与方法
1.1研究对象2006年1月1日至2015年6月30日在我院门诊经阴道镜下定位活检证实CIN的患者141例［CINⅠ23例(16.3%) CINⅡ63例(44.7%) CINⅢ55例(39.0%)］。中位年龄34岁(19～53岁)，中位妊次3次(0～7次)，平均(2.84±1.47)次。中位产次1次(1～4次)，平均(0.87±0.81)次。临床表现为性交后出血(27/141)，白带增多(18/141)，阴道不规则出血(11/141)，无临床症状，体检时发现(35/141)。
1.2方法
1.2.1手术指征：阴道镜下活检结果是CINⅠ级，因合并慢性宫颈炎、宫颈肥大、年龄较大、结合临床怀疑高度病变可能性、随访困难者。活检结果CINⅡ、CINⅢ的患者。
1.2.2术前准备：术前常规检查血分析、尿分析、白带分析、凝血功能、肝肾功能、血糖、心电图。
1.2.3手术时间：月经干净后3～7 d，手术前3 d禁性生活。
1.2.4手术过程：患者取膀胱截石位，常规消毒铺敷。参考阴道镜图像，根据病变程度确定切除范围。CINⅡ级切除范围超过病灶边缘3～5 mm，CINⅢ超过病灶5～8 mm。切除深度根据病变是否延深入宫颈管而定，约2．0～2．5 cm。切缘电凝止血。
1.2.5术后处理术后口服抗生素治疗5～7 d。2周后复诊，禁性生活3个月。术后1、2、3个月各复查1次，了解创面愈合情况。阴道流血量多随诊。术后间隔4～6个月复查液基细胞学(TCT)或细胞学联合阴道镜检查，连续3次结果正常后每年复查细胞学1次。联合人乳头瘤病毒(HPV)检测，术后6个月检测正常，则每年1次细胞学检查。需补充手术，在术后1～3个月施行。
1.2.6结局：术后6个月复查未发现CIN病变为治愈，发现CIN是病变残留，6个月后发现CIN为复发。
2 结果
2.1术中情况：手术时间5～30 min，出血量5～35 ml。术中患者自觉下腹疼痛，烧灼感，能耐受，无需特殊处理。
2.2术后愈合情况：术后10～20 d脱痂期阴道流血，量少无需特殊处理。其中5例阴道流血量多，经电凝和阴道塞纱后止血。12例术后2个月复查见颈管外翻，宫颈口处见息肉样增生，其中3例同房后有出血，予电凝。随访TCT均为阴性。1例术后月经量减少，伴经期下腹痛，检查是宫颈外口轻度粘连。
2.3本组病例术后病理与阴道镜下活检病理的符合率是68.8%(97/141)，其中术后病理结果上升21例(14.9%)，下降28例(19.9%)。
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2.4治疗结局：术后病理检查共有3例CIN患者标本切缘有病变，切缘为CINⅠ级1例(33.3%)，CINⅡ级1例(33.3%)，CINⅢ级1例(33%)。CINⅠ～Ⅱ级密切随访，其中1例CINⅡ级行二次锥切。CINⅢ级者要求全子宫切除。
3 讨论
3.1 LEEP治疗CIN LEEP目前已广泛应用在宫颈病变的治疗，因其采用高频电刀，瞬间产生高热，有良好的电凝及电切功能。与冷刀锥切(CKC)、微波、激光等相比，具有手术时间短、操作方便、简单、无需麻醉、手术费用低、术后并发症低、创面愈合快、治愈率高、复发仍可再次锥切等特点。本文中，CIN治愈率是93.62%，LEEP的治愈率是较高的。
3.2 LEEP与阴道镜下活检的互补阴道镜下活检，避免了3、6、9、12点活检所造成的漏诊，提高诊断的准确率。本组病例术后病理与阴道镜下活检病理的符合率是68.6%，其中术后病理结果上升21例(14.9%)，下降28例(19.9%)。说明病理活检已将高级别的病变去除，但阴道镜活检有一定的局限性，受取材的部位、深度、医生的经验等因素的影响。阴道镜活检结果是低度病变仍有潜在高度病变的可能性，LEEP为阴道镜宫颈管内检查不足部分提供可靠的诊断依据，且取材不影响病理诊断。LEEP术后病例诊断是阴道镜下多点活检的补充诊断，可避免因阴道镜活检造成的更高级别的宫颈病变，甚至宫颈癌的漏诊［1］，使其得到及时治疗。
3.3 LEEP术后并发症及防治LEEP术后并发症:出血、感染、宫颈管狭窄、粘连和术后盆腔痛。术中止血使用针状电极，避免脱痂期大片组织脱落引起大出血。宫颈狭窄主要发生在切除病变范围较深、面积大的患者，因此术中需掌握锥切的深度，2．4～3．0 cm为宜［2］。术后注意预防感染。术后2～3周宫颈创面脱痂，有少量出血，若出血时间长，合并感染也会造成宫颈狭窄。所以术后应注意休息，给予抗感染治疗。
3.4 LEEP术后病变的残留和复发锥切切缘阳性与残存病变及复发有关。文献报道，切缘阳性者60%～82%有残存病灶，而切缘阴性者仅为8%～24%。若切缘阳性又合并HPV－DNA阳性，残存病变达66%，HPV-DNA阴性者无残存病变［3］。因此，锥切的切缘状态是一个重要预后因素，切缘阳性者需进一步处理。有学者认为LEEP术后切缘阳性者及时行CKC以进一步切除病灶及排除浸润癌［4］。另有学者提出切缘阳性的CIN患者均施行子宫切除术，但可能至少50%有过度治疗的问题。为防止治疗过度，应定期严密进行子宫颈液基细胞学检查和阴道镜检，再结合HPV-DNA检测可预测切缘是否阳性、复发及发展到浸润癌的危险。美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)推荐对于切缘阳性的患者应告知观察与进一步治疗的相对危险，根据患者的生育要求、年龄、个人意愿、以及其他因素，临床处理个体化［5］。
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论文作者:王素梅
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/22
标签：术后论文; 宫颈论文; 病理论文; 阴道论文; 患者论文; 细胞学论文; 环形论文; 《中医学报》2015年9月第30卷供稿论文;