摘要：REASON模型是航空事故调查与分析的理论模型之一，引入进来并建立了变电运行人因事故分析的拟REASON模型，提出了事故链上的六个要素，包括环境、信息、组织、危险点、监护人、操作人。
关键词：变电运行；人因事故；REASON模型
电力企业中的关键性生产场所就是变电站，在整体工作中作为一项不可缺少的环节，其操作及运行占有着重要地位。对于电网的安全可靠性而言，生产过程中能够可靠、安全地运营是对其产生影响的直接因素。这些对安全直接构成威胁的隐患如设备、人为、自然环境等等。
一、变电运行事故分析
1.操作失误所引起的事故。变电运行人员是变电操作的直接执行者，由于变电运行实际的特点，其出现错误的概率非常大，因此绝对不允许有任何不规范的行为出现。如果出现了人为操作的不规范行为，则非常容易造成特大人身伤亡事故的发生。如果变电运行人员在执行操作命令的时候发生了错误的判断，造成了设备的拒动或者误动，则有可能给整个电网带来巨大的经济损失。
2.人员管理不到位所引起的事故。现代的安全管理认为，所有安全事故产生的根源在于对安全管理的不完善，大多数企业中由于各种原因，导致完全依靠工程技术上的改进来解决安全问题是不现实的，需要完善的安全管理工作才能防止事故的发生。就变电运行安全管理而言，安全管理问题主要体现在：管理制度不科学；管理者能力不足；缺少员工培训；管理决策失误；设备管理失误。
3.设备发生老化所引起的事故。电器设备从出厂到使用，随着时间的推移不断老化，设备的隐患威胁着变电运行的安全。变电运行设计的设备在使用过程中没有定时检查与更新，是造成安全事故的潜在隐患。
二、REASON模型相关分析
REASON模型深层次地分析出安全隐患因素对于利益相关者、管理者、组织权力层级等的直接影响，并将所有有关因素以统一逻辑的事故反应链的方式串联起来。促发事故的因素是不断自行演化的，并长期存在。REASON模型所强调的是从光线透出的“缺陷”处较为清晰地观察到所有“缺陷”。因为事故的产生不仅仅有一个被穿透的组织缺陷集，还同时存在一个事件本身的反应链。组织各层次的安全风险和事故促发因素不断演化并长期存在。
三、人因事故分析模型
电网事故通常都是多起事件的复杂序列引起的，所谓电力系统事故链，是指把电力系统事故看成是由许多影响因素共同促成的，像链条一样把事故的各个环节连接在一起。
1.拟REASON事故链模型。参考REASON模型，结合变电运行事故的发生规律和特点以及基于CREAM追溯法的变电运行人因失效分析，我们提出了变电运行人因事故分析的拟REASON事故链模型，包含环境、信息、组织、危险点、监护人、操作人六个关键要素，如图1所示。
图1变电运行人因事故分析的拟REASON模型
图2各要素作用范围不同的拟REASON模型
图中每个要素的边框和所围面积表示该要素的作用范围，里面的圈表示一些漏洞和缺陷。每个环节都可能存在一些或大或小的漏洞、隐患、缺陷或者不安全因素，一旦在某一项操作的过程中这6个环节的漏洞都同时或者依次出现，则就会引发事故的发生。换言之，基本上所有的事故都在这6个方面都出现缺陷的时候发生，不过有时候有些环节并不那么显眼直观，而另外一些环节则是事故发生的直接原因或主要原因。该模型可以定义为六元组：A={E，I，M，H，G，O}（1）式中：A为变电运行事故集合，E为环境元素，I为信息元素，M为组织元素，H为危险点元素，G为监护人元素，O为操作人元素。事实上，有些事故的发生在分析时并非都能够与6个要素全部对应上，即该事故在某个甚至部分要素上找不到显见漏洞或者缺陷，因此我们认为6个要素的权重在实际事故中并非相同的，直观地说，图1中的各要素的面积是不完全相等的，形状大小也是不一致的。这样的话，一个事故的发生既可能是从6个要素的漏洞中穿透，也可能是从部分要素的漏洞与其他部分要素的面积外部穿透而导致，组织的权重较大而环境要素不在事故缺陷链中的情况。因此，式（1）中的每一个元素包含了面积F、时间T、空间S、缺陷率D等变量，即：E=A 1（F，T，S，D）（2），I=A 2（F，T，S，D）（3），M=A 3（F，T，S，D）（4），H=A 4（F，T，S，D）（5），G=A 5（F，T，S，D）（6），O=A 6（F，T，S，D）（7），由图1知，由图2知，人因事故发生的前提条件之一是
（8），
式中Φ为空集，∩表示取交集计算。该式的含义是在特定的时间T 0、空间S 0下，6大要素的漏洞存在非空交集时将诱发人因事故。人因事故发生的前提条件之二是
（9），
式（9）表明了图2所示的第j个要素整体离开事故链而不起作用的情况，此时即使第j个要素完全没有漏洞，也不能阻断某事故链的产生。43起人因误操作事故原因分析验证了图2模型的正确性，拟REASON模型6大要素的直接相关性的确存在权重差别，如图3所示。图中表明，组织要素存在漏洞而发生事故的情况最多，其次是操作人、监护人和危险点。因此加强对操作人和监护人的操作行为的组织监管以及加强危险点分析预控非常关键。
2.各元素的具体内容。具体地，变电运行人因事故分析的各要素包含的内容。事实上，以上六个环节总会在客观上或多或少地存在着或大或小的漏洞和缺陷。因此要完全消灭和根除所有的缺陷是不现实的，绝对安全是不存在的。但是这也不是意味着这些客观存在着的漏洞就务必在任何时刻都能引发人因事故。根据本文所建立的拟REASON模型及其“光线穿透奶酪”逻辑，单纯一个环节的漏洞和缺陷往往不能引发人因事故的产生，只有从环境、信息、组织、危险点、监护人和操作人等各个环节在某次操作过程中形成了缺陷链才会导致人因事故的发生。
图3变电操作人因事故致因要素相关性
四、杜绝安全隐患变电运行事故链方法
为了从根本上杜绝事故的发生，将安全隐患控制于未然，就必须从我们提出的操作人、监护人、危险点、组织、信息、环境等环节上做文章。第一，必须减小“漏洞面积”。第二，要减少每个环节的漏洞。这样才能有效防止事故发生，彻底将事故反应链切断。
1.操作人，应对操作人员进行安全知识以及安全意识的培训、教育，通过学习，让其具备主动调节心理状态的素质，并通过合理判断自己身体状况，杜绝自身成为安全隐患。在不断提高主动反违章意识和专业技能的同时，严格按照规定的操作步骤执行工作。
2.监护人，与针对操作人的方法相类似，应积极开展增强安全知识和安全意识的教育培训工作，让其对自身心理状态进行积极调整，可合理判断出自身状况，避免自身成为安全隐患危险点，将安全执行力提升，同时加强自身技能，正确、严格执行岗位工作。
3.危险点，应将遮拦围栏、警示标志恰当设置，宣传、学习在验电、停电情况下紧急避险、救护、补救措施等，加强对安全工具的管理，配备安全应急预案，必要时，还应利用危险点预控管理系统，对危险点进行充分地分析。
4.组织，加强在线闭锁技术和方案，加强专业技能培训，建立安全制度与规程，并监督其落实，多做安全文化、严格落实各项管理，合理安排人员配置等。
5.信息，加强安全信息传达，强化安全技术交底，严格杜绝设备标识标签的不明确等情况，并严格执行审核工作，注意通讯机制与通讯设备的规范化。
6.环境，对工作环境进行改善，对自然环境进行预测。
基于安全心理学中的REASON分析模型，提出了适用于变电运行人因事故分析的REASON事故链模型，概括出六大致因要素，并相应地提出了切断变电运行事故链、防止人因事故发生的措施。为人因事件分析提供了指导性方法有利于寻找引发人因事件的根本原因，为提高人因可靠性和变电运行安全性提供理论依据。
参考文献：
[1]倩米.探讨变电站的几种常见跳闸故障的处理及相应安全措施的布置[J].黑龙江科技信息，2015.
[2]龚丽.变电运行巡维班组新进员工给班组带来的安全隐患及应对措施[J].科技与生活，2015.
论文作者:李越,解培民
论文发表刊物:《电力设备》2019年第5期
论文发表时间:2019/7/8
标签：事故论文; 人因论文; 要素论文; 模型论文; 操作论文; 漏洞论文; 缺陷论文; 《电力设备》2019年第5期论文;