李绍文
肇东市人民医院 黑龙江省绥化市 151100
【摘 要】目的：对腹腔镜下胆囊大部分切除术对老年人患急性坏疽性胆囊炎的治疗情况的分析。方法：回顾并对我院自2013年1月至2014年12月之间所治疗的68例患急性坏疽性胆囊炎的老年患者的资料进行分析。结果：56例中，有53例老年患者在腹腔镜下大部分切除病变胆囊后完全康复，有3例中转开腹胆囊大部分切除术，无死亡病例。成功率高达94.7%，且大部分患者对手术效果满意。结论：腹腔镜下胆囊大部分切除术是治疗老年急性坏疽性胆囊炎的可靠方法。
【关键词】胆囊大部分切除术；老年患者；急性坏疽性胆囊炎
【中图分类号】Q579.2+3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-056-01
引言：急性坏疽性胆囊炎对越来越多的人产生影响，尤其时老年人。老年人的身体机能下降，各个器官功能衰减，较易受到各种疾病的困扰。传统开腹手术已经不能满足人们对治疗疾病效果的追求。而腹腔镜下胆囊大部分切除术对老年急性坏疽性胆囊炎的治疗效果非常好，已被广泛使用。我院自2013年1月到2014年12月，收治56例患急性坏疽性胆囊炎的老年患者。经验证明，腹腔镜下胆囊大部分切除术治疗老年性急性坏疽性胆囊炎非常有效，并且成功率较高。
1.资料与方法
1.1临床资料
56例患者，其中男18例，女38例；年龄63.5-80.7岁，平均70.6岁。胆囊体结石44例，胆囊颈结石嵌顿10例，胆囊管结石1例，胆囊穿孔1例。入院时有发烧、右上腹痛。超声提示胆囊多发结石并胆囊炎、胆囊管结石嵌顿、胆囊壁水肿、壁厚0.7-1.5cm。实验室检查白细胞和中性粒细胞计数均明显高于正常水平，30例有轻、中度胆红素、转氨酶升高。56例中合并高血压20例，糖尿病23例，冠状动脉硬化性心脏病19例，慢性阻塞性肺疾病18例，同时有两种或两种以上合并症者15例。术后全部病例均经病理检查确诊为急性坏疽性胆囊炎。
1.2方法
全麻后常规建立气腹，气腹压力控制在９～１２ｍｍＨｇ，注意慢速进气并观察心电图SPO2的变化。电视腹腔镜胆囊切除：先游离大网膜、胃肠与胆囊之粘连，以电钩在胆囊底部下方2 cm处切开减压、然后解剖 calot 三角、于胆囊管壶腹处纵行切开胆囊管、用弯血管钳将结石向胆囊管切开处轻轻挤压排出。明确“三管一壶”的解剖关系，胆囊管近端 靠近胆总管、肝总管处尽量不用电凝钩打开。部分病例Calot三角因炎性水肿，组织增厚、变脆，切开浆膜后有大量水肿液溢出且容易渗血。视情况采用顺逆结合法行胆囊切除术或大部切除术。术毕置引流管，并予以抗生素控制感染、补充液体、调节电解质平衡和营养供应等综合治疗。
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2.结果
56例中，有53例老年患者在腹腔镜下大部分切除病变胆囊后完全康复，有3例因胆囊三角粘连极为严重中转开腹胆囊大部分切除术，无死亡病例。无胆汁漏、大出血、胆（肝）总管、胃肠损伤等并发症发生，并发症发生率6.5%，无死亡病例。术后随访0.5～ 3.5年，疗效满意。
3.结论
坏疽性胆囊炎是急性胆囊炎的一种特殊类型，占急性胆囊炎的２％左右，临床症状往往比较严重。老年人患坏疽性胆囊炎时由于机体反应能力差，对疼痛感觉迟钝，腹痛、发热和白细胞增多不如青壮年明显，且老年人有不同程度血管硬化易致胆囊壁缺血坏死，因而起病急、进展快，胆囊坏疽穿孔率高，腹部体征不典型。腹腔镜胆囊切除作为治疗结石性胆囊炎的金标准已被广泛应用于临床，具有手术创伤小、出血少、康复快、少发生腹腔粘连的优。黎介寿的研究结果表明，腹腔镜手术时气腹及高碳酸血症对患者心肺功能、肾脏血流动力学、颅内压及免疫系统均有一定影响。而老年人心肺功能储备均有一定程度降低特别是部分患者伴有多系统疾病，增加了手术及麻醉的风险，增加了并发症发生率及病死率。在腹腔镜切除胆囊初期，急性坏疽性胆囊炎属腹腔镜胆囊切除的禁忌证。其原因是胆囊坏疽后其组织已基本坏死，如果此时还要强行将胆囊从肝面剥除实施全切胆囊的手术方式，必然会损伤肝实质，导致出血或毛细胆管漏，甚至无法止血等严重并发症。但是近年来，随着腹腔镜技术的不断提高和器械的快速发展，胆囊大部切除是指在某些特殊情况下，完整切除十分困难或勉强切除有困难造成胆管和（或）右肝动脉损伤，而将胆囊底部、体部及颈部前后壁全部或部分留在原位，对其残留黏膜予以剔除或破坏，使之失去分泌功能，从而达到胆囊全切的果。即到达一次性解除病灶的目的，同时又符合微创手术的要求。
3.1对易影响胆囊大部分切除术的手术效果的因素的分析
急性化脓或坏疽性胆囊炎病变较严重，往往伴有胆囊壁水肿增厚，抓钳难以钳夹，不利于术中胆囊三角等重要组织结构的暴露；伴有坏死灶者，在术中胆囊壁很容易孔，造成胆汁外溢；急性胆囊炎症所致的胆囊三角区炎症水肿、黏连严重或胆囊缩，周围纤维化，局部解剖不清，使手术者无法辨认胆囊与重要管道。在分离胆囊三角区过程中使用吸引器，可以随时吸净术野渗出物（如少量渗血、分离出的脂肪碎屑等），使术野始终保持“干燥”状态。而保证术野的清晰为准确辨清组织结构提供了良好条件减少损伤可能性。采取顺扎逆切方式，及首先在Calot 三角内紧贴胆囊壶腹部控制胆囊管胆囊血管，然后经胆囊底分离胆囊，大部切除胆囊，残留胆囊肝床部分胆囊壁，直至 Calot 三角，显露出清楚三角管道结构后，最后横断胆囊管。这样既可以避免因解剖不清损伤胆管，又可免除强行分离胆囊肝床，完整切除胆囊而致分离过深或损伤肝床分支血管导致大出血。
3.2手术体会
腹腔镜胆囊大部切除的主要并发症是胆漏，其主要原因是由于胆囊管因炎症增厚粗，钛夹夹闭不全或术后钛夹滑脱导致胆漏；其次是由于术中电灼过深及肝实质术后出现毛细胆漏。为防术后胆漏的发生，术中遇到增厚增粗的胆囊管及时应采用生物塑料夹完全夹闭胆囊管，如胆囊管不能完全分离时，可用4号丝线缝扎封闭胆囊管。根据胆囊管的粗细长短可以不必离断，以防止结扎丝线及生物对急性坏疽性胆囊炎行胆囊切除术，一定要建立在娴熟的基本操作技能的基础上，熟悉肝外胆道系统解剖结构，时时要有镜下识别由于长时间炎症影响下胆囊三角解剖结构明显变异的能力。辨清“三管一壶”的解剖关系是手术成功的关键。术后观察引流液的性状和腹部体征，了解有无活动性出血和胆瘘，引流管２～３ｄ后拔除。术后卧床期间多做肢体屈伸活动，以防止下肢深静脉血栓形成。
4.结语：
综上所述：急性坏疽性胆囊炎的老年患者，易发生并发症，手术时也多出现胆囊三角区发炎等现象，给手术造成一定的难度。我院多选用有经验的医师来为老年患者做腹腔镜下胆囊大部分切除手术。术后患者也应多注意自己的身体变化。在医生和患者的共同努力下争取早日康复。
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论文作者:李绍文
论文发表刊物:《系统医学》2016年第5期
论文发表时间:2016/5/25
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