西京医院皮肤科
摘要：病历档案作为最基本的医疗信息，它可以完整的记录病人历次的治疗和转归的全过程，也能直接反映出患者当时皮肤状况以及治疗医生的想法，同时患者也可以了解治疗相关内容和记录，对比治疗前后照片进行疗效对比，达到真正意义上的知情同意和治疗透明。病历档案还是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料，是人们向疾病作斗争的原始文献。
关键词：激光美容科室；档案；工作内容；职责
激光美容科档案室的建立，不仅保证了患者病案资料的完整性，对患者进行动态、连续而又针对性治疗和健康教育，而且有利于保护医患双方的权益。基于档案管理的重要性和对于医患双方所带来的便利，笔者就从以下方面来对档案室护士的职责进行探讨。
一、档案室的主要工作内容
1建立档案
为保证档案的完整性和连续性，每位来就诊患者应该拥有自己的档案。患者的个人档案分为纸质病例、电子病例和照片资料三个方面的内容。
1.1纸质病例：每位患者在治疗前，接诊医生会指导患者填写自己的纸质档案，包括患者的姓名、性别、职业、住址、联系电话、近期皮肤状况、是否使用药物、既往治疗史、患者疾病诊断、部位、皮损面积大小、病期、治疗前签署的治疗相关知情同意书、患者签字、医生签字及治疗表格（包括治疗日期、项目、次数、仪器、参数、疗效评估、照片号码、收费、治疗者签字）等内容。
1.2电子病例：准备一套档案管理系统，每位患者都拥有一份与纸质病例对应的电子病例。设有病例查找系统，输入患者的姓名、病案号、电话号码均能查找到患者的就诊资料。
1.3照片资料：每位患者每次治疗前皮损处均需照相，工作人员将患者照片号码登记上传至档案管理系统，输入患者的档案号就能找到患者的照片，便于医生和患者查看治疗前后的疗效对比。
2提取档案
激光治疗一般需要多次进行，为了真实、准确、及时的记录患者的病情变化，患者复诊时需凭借门诊病历本上记录的档案号提取档案，档案室护士核对治疗项目，治疗医生当查看既往治疗参数和照片，评价治疗效果，完成本次治疗并记录，保证档案的完整性。
3档案管理
档案的有效管理不仅可以保证患者治疗信息的完整性，而且可以提高档案室护士工作的效率。患者在提取档案到治疗结束的过程中，需要各环节工作人员相互配合，由相关人员传递档案，避免患者自行携带档案离开，造成患者后续治疗记录的中断和不完整。每一份档案被调出就必须有登记，一旦发现档案流失，及时追踪，责任到人，提高工作人员对档案管理的意识。定期排查因各种原因造成的错放档案，及时调整，保证患者治疗顺利，提高患者满意度。
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4统计数据
1.1 初诊患者登记本
初诊患者登记本用来登记患者姓名、性别、年龄、住址、档案号、疾病诊断、首次接诊医生和所缴治疗费。统计不同疾病发生的年龄段和地域性等相关数据，为临床科研提供资料。有序的档案号登记可以帮助工作人员快速查找档案，有效的避免漏号、重号的现象发生。月末还可以统计接诊医生的初诊患者成交率。
1.2复诊患者登记本
复诊患者登记本包括复诊需缴费患者档案号登记和缴疗程费用直接照相患者档案号登记。单次与疗程缴费患者分开登记，可以有效的分流患者，缩短患者等待时间。档案室护士将单次缴费患者有序的分至接诊医生处，统计当月接诊医生工作量，如有患者提出要求指定接诊医生，做好登记，间接提高患者对接诊医生服务质量满意度。
二、档案室护士的主要职责
1负责档案编号及档案内容完整性的督促
档案室护士在档案袋上方进行流水编号，每位初诊患者完善档案信息后在档案室领取档案袋，护士将患者相关信息登记在初诊患者登记本上，检查档案内容是否完整，如内容完整将档案编号告知患者且写在患者门诊病历本上方，交代患者复诊时须携带病历本前来提取档案；如不完整，交至接诊医生处完善相关内容。
2提取档案，分诊患者
门诊病例本是患者前来提取档案的唯一凭证，复诊患者需凭借个人门诊病例本上方的档案号至档案室提取档案。档案室护士提出档案后，先核对患者当次治疗项目，如患者为预交疗程费用治疗，护士与患者核对治疗次数无误后，将档案号登记并将档案和患者带至照相室进行拍照；如为单次缴费患者，护士需将档案号按接诊医生顺序登记后将档案与患者带至接诊医生处办理相关手续。
3维持秩序
激光美容科室有治疗项目种类多而治疗医生有限的特点，致使患者无法提前预约治疗。档案室护士就肩负起维持秩序的职责。如果治疗人数过多致使部分患者无法当天完成治疗，档案室护士需耐心解释，协助患者按先后顺序排第二日早上治疗。第二日早上按前一天排好的顺序安排患者有序治疗，做到忙而不乱。
4整理每日治疗后的档案
患者治疗结束后，治疗信息及照片将录入电脑，相关工作人员将档案送至档案室，档案室护士对照初诊、复诊患者登记本与回归档案比对，如果档案回归档案室，则用红色签字笔在档案号上面打勾，比对完成后按档案分类及顺序将档案整理归档。
5定期排查流失档案
5.1档案会经过多处环节后才能再次回到档案室，导致中途会有流失，档案室护士需要在每日比对档案后，对未归档的档案进行追踪。
5.2一经发现档案丢失，应及时追踪相关原因并进行总结分析，及时补齐档案相关信息，保证患者复诊时能够顺利治疗。
5.3档案室每日回归档案较多，护士在归档时难免会出现因视觉疲劳或其他原因造成错放档案的现象，为了避免因档案错放不能及时被发现给患者和医生带来不便，需要护士定期排查出被错放的档案，及时调整。
6做好安全隐患排查
档案室存放档案均为木质柜架，加之量大、库小，且档案资料集中，这些都给档案室防火增加了不安全因素，是火灾隐患产生的原因。档案室护士在平时工作中要做好消防安全巡查，下班前关好档案室门窗、切断一切电源、妥善保管档案室钥匙。禁止在档案室内存放易燃物品。
三、总结
档案管理无论是在医生对患者病情的把控方面还是在患者对于自身病史的了解方面都有着巨大的作用，所以档案室护士的职责就显得尤为重要。档案室护士应当充分认识到自身在档案管理过程中所扮演的角色，努力提高自己的业务水平，认真履行好自身的职责，将档案管理工作做的足够细致和完善。
参考文献：
[1]章文欢 论门诊病人档案的管理 云南档案
[2]戎惠珍；厉建鸣；贾高蓉；史华玲 中国美容医学
论文作者:杨娟
论文发表刊物:《健康世界》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/11/10
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