刘斯哲(黑龙江省大庆市第四医院 163712)
【关键词】感染性心内膜炎 心内 患者 分析
【中图分类号】R542.4+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）40-0156-01
感染性心内膜炎(IE)为心脏内膜表面微生物感染导致的炎症反应。IE最常累及的部位是心脏瓣膜，包括自体瓣膜和人工瓣膜，也可累及心房或心室的内膜面。近年来随着诊断及治疗技术的进步，IE的致死率和致残率显著下降，但诊断或治疗不及时的患者，死亡率仍然很高。
1 临床资料
1.1一般资料：我院从2012年9月~2013年9月期间收治的29例感染性心内膜炎患者的临床资料进行总结分析，其中男性患者16例，女性患者13例。年龄在23~46岁之间，平均年龄在33.8岁。心脏的表现主要为新出现杂音或杂音性质、强度较前改变，瓣膜损害导致的新的或增强的杂音通常为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。但新出现杂音或杂音改变不是IE的必备表现。
1.2结果：29例患者在我院经过一段时间的积极治疗，29例患者中28例患者的病情明显好转且稳定，1例患者因病情严重转上级医院，总成功率为96.5%。
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2 治疗方法
2.1病原微生物不明确的经验性治疗
治疗应基于临床及病原学证据。病原微生物未明确的患者，如果病情平稳，可在血培养3～5次后立即开始经验性治疗；如果过去的8天内患者已使用了抗生素治疗，可在病情允许的情况下延迟24～48小时再进行血培养，然后采取经验性治疗。2004年欧洲心脏协会(ESC)指南推荐的方案以万古霉素和庆大霉素为基础。我国庆大霉素的耐药率较高，而且庆大霉素的肾毒性大，多选用阿米卡星(丁胺卡那霉素)替代庆大霉素，0.4～0.6g分次静脉给药或肌注。万古霉素费用较高，也可选用青霉素类，如青霉素320万～400万单位静脉给药，每4～6小时一次；或萘夫西林2g静脉给药或静脉给药，每4小时一次。
2.2病原微生物明确的针对性治疗
2.2.1链球菌感染性心内膜炎根据药物的敏感性程度选用青霉素、头孢三嗪、万古霉素或替考拉宁。
2.2.1.1自体瓣膜IE且对青霉素完全敏感的链球菌感染(MICGO.1mg／L)：年龄≤65岁，血清肌酐正常的患者，给予青霉素1200万～2000万单位／24h，分4～6次静脉给药，疗程4周；加庆大霉素24小时3mg/kg(最大剂量240mg/24h)，分2～3次静脉给药，疗程2周。年龄>65岁，或血清肌酐升高的患者，根据肾功能调整青霉素的剂量，或使用头孢三嗪2g／24h，每日1次静脉给药，疗程均为4周。对青霉素和头孢菌素过敏的患者使用万古霉素24小时30mg／kg，每日2次静脉给药，疗程4周。
2.2.1.2自体瓣膜IE且对青霉素部分敏感的链球菌感染(MIC0.1～0.5mg／L)或人工瓣膜IE：青霉素2000万～2400万单位／24h，分4～6次静脉给药，或使用头孢三嗪2g/24h，每日1次静脉给药，疗程均为4周；加庆大霉素24小时3mg/kg，分2～3次静脉给药，疗程2周；之后继续使用头孢三嗪2g/24h，每日1次静脉给药，疗程2周。对这类患者也可单独选用万古霉素，24小时30mg/kg，每日2次静脉给药，疗程4周。
2.2.1.3对青霉素耐药的链球菌感染(MIC>0.5mg／L)：治疗同肠球菌。
替考拉宁可作为万古霉素的替代选择，推荐用法为10mg/kg静脉给药，每日2次，9次以后改为每日1次，疗程4周。
2.2.2葡萄球菌感染性心内膜炎葡萄球菌感染性心内膜炎约占所有IE患者的1／3，病情危重，有致死危险。90％的致病菌为金黄色葡萄球菌，其余10％为凝固酶阴性的葡萄球菌。
2.2.2.1对甲氧西林(新青霉素)敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)感染：苯唑西林8～12g/24h，分4次静脉给药，疗程4周(静脉药物滥用患者用药2周)；加庆大霉素24小时3mg／kg(最大剂量240mg/24h)，分3次静脉给药，疗程至少3～5天。
2.2.2.2对青霉素过敏患者MSSA感染：万古霉素24小时30mg/kg，每日2次静脉给药，疗程4～6周；加庆大霉素24小时3mg/kg(最大剂量240mg/24h)，分3次静脉给药，疗程至少3～5天。
2.2.2.3对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)感染：万古霉素24小时30mg／kg，每日2次静脉给药，疗程6周。
2.3革兰阴性菌感染性心内膜炎约10％自体瓣膜IE和15％人工瓣膜IE，尤其是瓣膜置换术后1年发生者多由革兰阴性菌感染所致。其中HACEK菌属最常见，包括嗜血杆菌、放线杆菌、心杆菌、埃肯菌和金氏杆菌。常用治疗方案为头孢三嗪2g／24h静脉给药，每日1次，自体瓣膜IE疗程4周，人工瓣膜IE疗程6周。也可选用氨苄西林12g／24h，分3～4次静脉给药，加庆大霉素24小时3mg/kg，分2～3次静脉给药。
2.4立克次体感染性心内膜炎立克次体感染性心内膜炎可导致Q热，治疗选用强力霉素100mg静脉给药，每12小时一次，加利福平。为预防复发，多数患者需要进行瓣膜置换。由于立克次体寄生在细胞内，因此术后抗生素治疗还需要至少1年，甚至终生。
2.5真菌感染性心内膜炎近年来，真菌感染性心内膜炎有增加趋势，尤其是念珠菌属感染。由于单独使用抗真菌药物死亡率较高，而手术的死亡率下降，因此真菌感染性心内膜炎首选外科手术治疗。药物治疗可选用两性霉素B或其脂质体，1mg／kg，每日1次，连续静脉滴注有助减少副作用。
3 预后
影响预后的因素不仅包括患者的自身情况及病原微生物的毒力，还与诊断和治疗是否正确、及时有关。总体而言，住院患者出院后的长期预后尚可(10年生存率8l％)，其中部分开始给予药物治疗的患者后期仍需要手术治疗。既往有IE病史的患者，再次感染的风险较高。人工瓣膜IE患者的长期预后较自体瓣膜IE患者差。
论文作者:刘斯哲
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-25
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