赵军
（广西壮族自治区桂林市兴安界首中西医结合医院普通外科 广西 兴安 541306）
【摘要】 目的: 探究腹腔镜阑尾切除术的优缺点。方法: 回顾性总结分析2014年6月～12月43例腹腔镜阑尾切除术病例的手术方法、效果。结果: 43例顺利完成手术，2例中转开腹，无切口感染、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻等并发症出现，手术微创、美容、胃肠功能恢复快，住院时间短。结论:腹腔镜阑尾切除术具有安全、损伤少、疼痛轻、住院时间短、恢复快、并发症少、术后抗生素使用少等优点，但还不能完全取代传统开腹手术。
【关键词】 腹腔镜；阑尾切除术；开腹手术
【中图分类号】R656.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0184-02
阑尾炎是普通外科最常见的急腹症之一，早期手术切除阑尾是公认的最有效的治疗方法。手术方式有传统开腹阑尾切除术（open appendectomy，OA）和腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）。随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式进行转变，LA的临床应用也越来越得到认可和普及。我院自2014年6月～12月，共行腹腔镜阑尾切除术43例，效果良好，现总结如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组共43例，男25例，女18例，年龄最小6岁，最大82岁。单纯性阑尾炎14例，化脓性阑尾炎21例，坏疽性阑尾炎5例，慢性阑尾炎3例。腹膜后位阑尾位置异常8例。因腹腔粘连无法建立气腹中转开腹1例。因局部粘连严重无法寻找阑尾而中转开腹1例。所有患者全部采用气管插管静吸复合全身麻醉。
1.2手术方法
头低，左倾30°仰卧体位，使腹腔内容移向左侧便于显露阑尾，在脐孔下缘切开10mm穿入放置10mm trocar（腹镜孔），建立CO2气腹，气腹压成人12～13mmHg，小儿7～10mmHg，右侧腹部锁骨中线脐上2～3cm平面置10mm trocar（主操作孔），脐与左髂前上脊连线内1/3穿刺置5mm trocar（副操作孔），探查腹腔确诊为阑尾炎后，用抓钳提起阑尾，展开系膜，系膜根部用7号线结扎，电钩电灼离断阑尾系膜，切断阑尾系膜时尽量贴近阑尾壁，处理至根部时，先用3-0微乔线缝扎阑尾根部，再用圈套器于根部依次套扎2次，于2处套结之间剪断阑尾，阑尾由主操作孔拖出，阑尾残端用电凝棒烧灼黏膜腔，不需做荷包埋入。如脓液多用冲洗器注入生理盐水反复冲洗至干净，尽可能不留置引流管。
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2.结果
本组除1例因腹腔粘连无法建立气腹中转开腹，1例因局部粘连严重无法寻找阑尾而中转开腹外，余均在腹腔镜下完成手术，手术时间60～120min，平均90min，术后排气最短5h，最长28h，平均住院天数5.2天。1例出现阑尾残端感染，经保守治疗治愈。全组无切口感染、腹腔脓肿、残端漏、粘连性肠梗阻、腹腔内脏器血管损伤等并发症。全部治愈出院。
3.讨论
LA由德国Semm教授首先于1983年报道，LA开展之初，很多专家学者认为，相比LA，OA是比较成熟经典的治疗阑尾炎的手术方式，已开展有百余年历史，而且LA比OA并没有立即体现明显的优势；OA手术方式简单，手术切口小、损伤轻、没必要使用相对复杂的腹腔镜技术。但随着LA临床应用经验的增多以及腹腔镜操作技术的不断改进，LA的优越性已经逐渐凸显出来。目前已证明LA具有以下优点[1-3]：(1)能显著降低切口感染率：有报道，LA切口感染率为0.1%～1%，而OA的切口感染率为4%～7%，特别是肥胖或糖尿病患者切口感染率往往更高，认为与OA相比，LA中器械取出阑尾及冲洗过程中均不与腹壁戳孔接触，避免了脓液对切口的污染,因而能降低切口感染概率。(2)腹腔可以全面探查：在气腹状态下，特别是疑似阑尾炎时，应用腹腔镜可以把诊断和治疗完美的结合起来，这是OA所无法完成的，因为应用腹腔镜可以全面探查肝胆、胃肠、子宫附件等腹腔脏器，也可以同时治疗阑尾炎合并的其他疾病，如卵巢囊肿等。(3)盆腔可以彻底冲洗：在腹腔镜直视的情况下，术者可以彻底冲洗阑尾及盆腔周围的脓液，并可以把引流管放置于盆腔的最低位，从而可以大大的降低盆腔脓肿及肠粘连等并发症。(4)住院时间明显缩短：LA平均住院时间3～5天，得益于LA无需缝合皮肤，因此术后只需使用抗生素1～3天，切口感染率低，较OA患者住院时间明显缩短，患者可以较早的恢复正常工作生活和学习。
腹腔镜手术经历了多年的发展，目前已进入成熟的临床实用阶段，但腹腔镜手术需昂贵的仪器设备，高昂的住院费用，制约着腹腔镜技术在基层医院的广泛应用。目前随着腹腔镜技术的不断更新、成熟，住院费用已不断降低。我院的腹腔镜阑尾切除术，虽然手术费偏高，但我们术中尽量减少昂贵的一次性耗材，如阑尾血管为边缘血管支，可直接使用电灼离断，或打结结扎，不使用钛夹。术后胃肠功能恢复快，术后最短5h即有肛门排气，排气后即可进食，术后并发症发生率极低，术后第4、5天可出院，大大缩短了住院时间，虽然住院总费用略高于开腹手术，但仍受患者青睐，故在我院腹腔镜阑尾切除术已取代了绝大部分开腹手术。实践中我们发现，和OA相比，LA具有很明显的优点。首先一方面腹腔镜阑尾切除术在寻找阑尾方面较传统开腹手术容易，例如本组的腹腔后位阑尾，腹腔镜下均能较顺利找到。另一方面腹腔镜能全面探查小肠、结肠、盆腔，防止遗漏其他病变或行不必要阑尾切除术。本组病例中，术中探查发现肠粘连、卵巢囊肿等病变2例，做相应处理。腹腔镜手术的优点还有创伤小，疼痛轻。腹部遗留疤痕极小、美观，深受患者特别是年轻女性的欢迎。本组腹腔镜阑尾切除术，大部分为化脓或坏疽性阑尾炎，无1例发生切口感染,未发生腹腔脓肿,未发生粘连性肠梗阻。关于LA术阑尾残端需不需行荷包包埋的问题，不少学者[1-3]都认为阑尾残端不行荷包包埋不会影响手术效果，但必须以碘酒消毒残端或电灼残端，起到消毒和封闭管腔作用，防止残端阑尾黏膜渗出引起感染或粘连。我院在LC开展初始阶段，忽略这一步，结果有1例术后出现残端感染，予保守治疗治愈。随后吸取经验，在腹腔镜阑尾切除时常规对阑尾残端行烧灼，再无残端感染出现。当然，虽然腹腔镜阑尾切除术有着许多不可比拟的优点，但并不能完全取代常规开腹手术。腹腔镜阑尾切除术的禁忌证为:（1）合并有弥漫性腹膜炎及严重全身感染症状的阑尾炎。（2）阑尾周围脓肿和阑尾周围炎性包块。我院在行1例发病时间长的腹腔镜阑尾切除术，腹腔广泛粘连，网膜严重包裹阑尾，从而中转开腹手术。相信在不久的将来，腹腔镜阑尾切除术会越来越被人们接受。
【参考文献】
[1]张伟耀,周霞.腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术的并发症大样本对比分析[J].中国全科医学,2014,17(3):322-324.
[2]王勇,彭永光,李奕瑾，等.开腹与腹腔镜阑尾切除术治疗穿孔性阑尾炎的临床效果比较[J].临床军医杂志,2015,43(1):10-13.
[3]肖诗铭,刘禹,黄海，等.单人操作腹腔镜阑尾切除术的临床应用(附282例报告)[J].中国现代普通外科进展,2014,17(9):719-720.
论文作者:赵军
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第34期
论文发表时间:2016/5/11
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