【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）33-0280-02
十二指肠损伤迟发性破裂病例较罕见，其病情凶险复杂，诊断治疗困难，死亡率高。2009年6月，我院成功救治1例十二指肠损伤迟发性破裂腹膜后腸瘘的患者，现报告如下。
一、病例介绍
患者 女 46岁。因水泥板压伤腰背部而入院。急性痛苦面容，面色苍白，四肢冰冷。查:体温38.3℃，脉搏124次∕min，呼吸频率26次∕min，血压10.38/8.5kPa(80/50mmHg)，右腰部有34cm×10cm×5cm的的创口。清创时探查创口背伸肌断裂，但未穿通腹腔，给缝合创口，腰背部置一引流管。清创后检查腹部全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，腹部平片见膈下游离气体，即给予术前准备，急行剖腹探查术。术中见空肠2处破裂，其中一处伴肠系膜横断约20cm，手术切除无生活力的肠管，吻合肠管，腹腔置引流管2条。术后病情稳定，腹膜刺激症消失，切口愈合良好，腹腔及腰部伤口引流管如期拔除，进半流质饮食无明显不适，大便畅通。于术后第十二日右腰背部伤口突然崩裂，涌出大量黄色肠内容物，即予伤口重新置一负压引流管。腹部透视见膈下无游离气体，考虑腸瘘位于腹膜外，经口服泛影葡胺后明确腸瘘位于十二指肠降部与水平部之间漏出。确诊为十二指肠损伤迟发性破裂腹膜后腸瘘。经胃肠减压等术前准备，再次行十二指肠修补及空肠、胃、胆道三造瘘术。术中十二指肠降部与水平部之间肠管破裂约占肠管周径1/2，遂予肠线丝线三层缝补，胆道置T型管，胃置造瘘管，并将管端置于十二指肠破裂处肠管内空肠置造瘘管，腹腔置一引流管，腰部腹膜后置一引流管。术后加强抗感染、营养支持、维持水电解质平衡等对症治疗。住院40日，痊愈出院。
二、护理体会
1、术前心理护理 病人因于术后第12日突然伤口迸裂，涌出大量黄色肠内容物，心里惶恐不安，加之伤口周围皮肤因瘘液溢出腐蚀皮肤，引起疼痛，病人精神负担严重。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆我们认真做好患者及家属的安慰工作，详细解答有关疾病的知识，从而消除患者的恐惧心理，增强其战胜疾病的勇气和信心。
2、术后护理
（1）引流管的护理 患者2次术后有5条引流管，即腹腔引流管、腹膜后脓腔引流管、T型引流管、胃造瘘管、空肠造瘘管。①术后接患者时认真听取手术室护士介绍术中情况，认真识别每一条引流管（用胶布分别在各引流管写好标记），并分别接上负压吸引器或引流袋，妥善固定，防止脱落。烦躁或神志不清时加以约束，并向家属说明引流管的重要性，严防患者将引流管拔出。②术后6h血压稳定后改半卧位，有利于腹腔引流并可改善通气。引流不畅时，即使找出原因予以排除。严密观察记录引流液量和颜色。每日更换一次性负压吸引器或引流袋。通过引流管这个“窗口”及时了解病人术后状况，并配合医生采取相应的措施。③有效的胃肠减压是减轻腹胀和防止吻合口瘘的重要措施。从胃造瘘管接一次性负压吸引器持续减压，密切观察引流液的性质和量，并做好记录，保持通畅。胃造瘘管予患者腹部体征消失、肠鸣音恢复、肛门排气后拔除。④空肠造瘘术后接一次性负压吸引器，减轻十二指肠的张力，待引流液减少，胃肠功能恢复后停止减压作为胃肠营养管支持，滴入营养液。常用的营养液有混合奶、肉汤、鱼汤、果汁、菜汤等。营养液要现配现用，浓度由低到高，以20℅以下的浓度为宜。滴速由慢到快，从40ml／h（15～20滴/min）逐渐增加到100～200ml／h。滴入温度要40℃左右。一般每2～3h滴入200ml左右，1日总量不超过2000ml为宜。营养液每次滴完后要滴入30ml温开水冲洗造瘘管，以防阻塞。⑤T型引流管的护理：T型管引流的目的是减少胆汁对十二指肠吻合的刺激，避免吻合口瘘。观察记录每日流出胆汁颜色和性质，并保持通畅防止脱落，如引流液过少要及时检查原因。术后如体温正常，腹部体征消失，可做拔管准备。首先做夹管试验，观察有无发热、腹痛、恶心，如果没有不适症状，夹管48h方可拔除。
（2）瘘口的护理 加强瘘口局部皮肤的护理防止糜烂勤洗勤换敷料，保持床单干燥，引流管周围皮肤涂氧化锌软膏并照射红外线。瘘口放引流管接负压引流器要保持负压，但负压不可过大。定时更换引流器，待无引流液流出时方可拔管。
（3）基础护理 此病人因2次手术，禁食时间长，全身营养差，我们通过做好口腔护理、皮肤护理，病人无发生肺部感染及褥疮等并发症。具体措施：①每日口腔护理2次，并协助病人用0.5﹪甲硝锉含漱，每日4～5次，定时协助翻身、拍背，鼓励病人做有效咳嗽（嘱患者双手按压腹部切口用力咳嗽），防止肺部不张等并发症；②加强皮肤护理，采用气垫床，并定时翻身擦背按摩骶部，及时更换污染的床单保持床单平整干燥，加强营养支持。
（4）全胃肠道外营养的护理 患者禁食期间用全胃肠道外营养，以补充机体所需的营养素，按时按量输入各种液体及药物，注意无菌操作。胃肠功能恢复后，应指导患者进食，供给易消化、营养丰富的饮食，少量多餐，并注意进食后有无腹胀、腹痛及呕吐。同时做好心理护理及出院指导。
论文作者:许美珠
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
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