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摘要：目的 探讨切开复位空心加压螺钉治疗距骨周围突骨折的效果。方法 选取经前内侧、前外侧入路，采用切开复位空心加压螺钉内固定距骨周围突骨折病历资料10例进行分析和总结。结果 平均随访30个月。采用美国足踝骨科协会（AOFAS）[1]评分：优7例，良3例，差2例，优良率达到83.3%。结论 采用切开复位空心加压螺钉内固定治疗距骨周围突骨折，术中可获满意复位，如果使用得当可获得较好临床疗效。
关键词：距骨周围突骨折；切开复位；空心加压螺钉
近年来随着工伤和交通事故的增多，距骨骨折的患者越来越多。由于距骨表面60%-70%为关节面，表面无肌腱肌肉直接附着，一旦骨折移位，容易造成缺血性坏死、创伤性关节炎、骨折愈合不良等并发症，导致功能恢复差，因它占足部骨折的3%-6%，以往鲜有大宗病例报道，现选取我院骨科2012年1月-2014年1月采用切开复位空心加压螺钉治疗距骨周围突骨折病例12例，获得了较好的治疗效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组12例中，男7例，女5例，年龄25~68岁。致伤原因：交通伤7例，高处坠落伤3例，扭伤2例，所有患者均常规摄踝部正侧位及足正斜位，同时行距骨CT平扫及三维重建。依据Steppen 1977分型[2]：距骨后突骨折5例，距骨外侧突骨折7例。
1.2治疗方法
本组病例均采用手术治疗，采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，驱血后上气囊止血带，根据骨折部位，分别选取手术切口，本组病例均不行内外踝截骨，踝部内侧切口，起于内踝后侧，绕内踝远端弧形向前，经踝管入路暴露骨折端。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆外侧切口，起于外踝尖下方向距骨颈沿皮纹至第4跖骨基底做弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织，分离保护腓浅神经，暴露距骨外侧突及距骨颈外侧部分，避免过多剥离软组织，以免影响距骨血供，由助手牵引足部，大量盐水冲洗关节腔，取出碎骨屑，复位距骨骨折块，解剖复位关节面，并使用2枚或3枚1.0mm克氏针对复位骨折行临时固定，透视如复位效果理想，沿克氏针用空心钻钻孔，并拧入合适长度3.0mm空心加压螺钉，如克氏针位置不理想，重新固定直至满意，再次透视确定复位及螺钉固定满意，螺钉帽埋入关节面以下，冲洗切口，逐层缝合，置乳胶引流片1枚，术后给予短腿石膏拖或支具固定，给予脱水及改善微循环药物治疗，术后第2天拔出引流条，并鼓励患者行足趾主动伸屈活动，术后4周拆除外固定开始行踝关节主动锻炼，复查X线片骨折愈合，可完全负重行走。
2.结果
评分标准：所有患者均采用美国足踝骨科协会（AOFAS）评分，，满分为100分，其中患足力线占10分，患足的疼痛程度及频次占40分，日常生活中患足10项功能的保留程度占50分，结果按照（90分以上），良（80-90分），可（70-79分），差（70分以下）分组。本组12例，随访时间，平均随访30个月，其中：优7例，良3例，差2例，优良率达到83.3%。
3.讨论
3.1 距骨解剖及血供特点
距骨表面约3/5为关节软骨所披覆，骨折时多累及关节面，因此骨折后应给予解剖复位治疗，否则易造成严重的创伤性踝关节骨关节炎或距骨缺血性坏死。另外，距骨位置隐蔽且无肌肉、肌腱直接附着，和腕月骨、舟骨相似，距骨仅由滑膜、关节囊和韧带相连，其血运主要是通过关节囊及骨膜以及三角韧带进入距骨，而三角韧带内的三角支动脉被认为是距骨最重要的供血动脉[3]，故术中不要损伤三角韧带。
3.2 内固定的选择治疗
距骨骨折的内固定材料有克氏针、可吸收螺钉、微型钢板、空心钉等，张金福[4]等利用克氏针固定距骨骨折取得了一定疗效，但单纯克氏针仅有抗旋转作用而无骨折块间的加压作用，固定不牢靠，术后易出现再移位和骨不连，无法早期功能锻炼，不利于关节功能的恢复。随着材料学的发展，可吸收螺钉也广泛应用于距骨骨折内固定，陈艳玲[5]等应用可吸收螺钉治疗距骨骨折，效果良好，与传统固定材料相比，可吸收螺钉存在自身强度不足、加压力量不够等缺点，容易出现螺钉松动、断裂等现象。钢板固定，需大切口，大暴露，容易影响血运，其优缺点有待进一步评价。
本组患者采用3.0mm钛合金空心加压螺钉固定，导针选用1.0mm克氏针，对血运及骨质破坏小，定位准确，固定牢固，无需取钉而减少二次损伤，且钛钉生物相容性好，固定后不影响MRI检查，能及时了解血运情况[6]。
通过本文资料分析，我们认为：（1）术前要采用X线片结合距骨CT平扫及三维成像评估，术中打入导针后应仔细透视，确认骨折复位满意，导针位置合适，并最少打入2枚1.0mm克氏针，防止拧螺钉时骨折块旋转移位；（2）切口选择，既要暴露充分，又要尽量减少对周围软组织剥离、损伤，视情况采用踝关节内侧、外侧或联合切口；（3）术中大量盐水冲洗关节腔，尽可能取出碎屑，解剖复位，从而减少创伤性关节炎的发生；（4）避免螺钉进入跗骨窦或穿出骨质，采用埋头空心螺钉，避免螺钉尾部影响踝关节屈曲；（5）术后石膏固定限制踝关节活动，有利于骨折愈合，早期足趾活动及踝关节康复锻炼，防止关节僵硬及下肢血栓形成。
参考文献：
[1]王岩，王满宜，龚晓峰，等.距骨后突内侧结节骨折的诊治[J].中华创伤骨科杂志，2006，8（5）：418-421.
[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2010：1531-1532.
[3]Higgins T F，Baumga ertner M R.Diagnosis and trentment of fractures of the talus：a comprehensive review of the Literature[J].Foot Ankle Int，1999，20（9）：595-605.
[4]张金福，冯继陈，黄正霜.克氏针固定治疗距骨骨折[J].临床骨科杂志，2013，16（4）：468.
[5]陈艳玲，张鹏.可吸收螺钉配合中药治疗距骨颈骨折14例[J].中国中医骨伤科杂志，2011，19（9）：64-65.
[6]何锦泉，马宝通，庞贵根，等.距骨体骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2011，31（3）：233-237.
论文作者:杨涛,安丰敏,刘恒平
论文发表刊物:《健康世界》2014年21期供稿
论文发表时间:2016/3/30
标签：螺钉论文; 关节论文; 切口论文; 术后论文; 韧带论文; 患者论文; 骨科论文; 《健康世界》2014年21期供稿论文;