【摘 要】目的：探讨不同透析方式对终末期肾病患者并发难治性高血压控制的影响。方法：将60 例维持性血透患者随机分为4 组，通过观察各组治疗前及治疗4、8 周后血压的变化，了解不同透析方式对难治性高血压的影响。结果：HD 组治疗前后血压变化不明显，差异无统计学意义（P>0．05）。HD+HP 组、HD+HDF 组和HDF 组治疗后血压均较治疗前明显下降（P<O．01），治疗4 周后，HD+HP 组、HD+HDF 组和HDF 组各组之间对比差异不明显（P>0．05），治疗8 周后，HD+HP 较HD+HDF 组、HDF 组血压下降较明显，差异有统计学意义（P<O．01）。
结论：血液透析联合血液灌流、血液透析+血液透析滤过、单纯血液透析滤对治疗终末期肾病并难治性高血压患者均有显著的治疗作用，但从经济效益看，血液透析+血液透析滤过更为经济实惠，长期血液透析联合血液灌流治疗对难治性高血压更具有优势。
【关键词】难治性高血压；血液透析；血液灌流；血液透析滤过；终末期肾病【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-07-032-01
终末期肾病经常伴有高血压，且随着透析月龄的延长，其发生率逐渐上升，其中部分患者的血压控制经充分透析并足量应用三联或三联以上的降压药后仍控制欠佳，称为难治性高血压。血压控制不理想，极易导致终末期肾病患者的心脑血管并发症的发生，严重影响到终末期肾病患者的生存期及生存质量。因此，本文主要通过对终末期肾病并发难治性高血压的患者采取单纯血液透析（Hemodialysis，HD）、血液透析联合血液灌流（Hemodialysis+Hemoperfusion，HD+HP）、血液透析联合血液透析滤过（Hemodialysis+hemodiafiltration，HD+HDF）、单纯血液透析滤过（Hemodiafiltration，HDF）4 种不同透析方式治疗进行临床观察，了解不同透析方式对难治性高血压的影响，旨在提高其终末期肾病患者的生存期和生活质量。
1.资料与方法1..1一般资料 2014年5月至2015年4月在福建医科大学附属第二医院血透室规律透析超过6月的患者有158例，选择其中服用3种或3种以上降压药后血压仍大于160/80mmHg的患者作为对象。入选标准：透析龄大于6月，每周透析时间≥12小时，每次透析后均可达到干体重，符合难治性高血压标准。排除标准：透析龄小于6月、未达干体重、每周透析时间＜12小时、肾动脉狭窄、不规则服用降压药、存在感染或活动性疾病的。其中符合标准有60例，其中男性45例，女性15例，平均年龄（47.77±15.39）岁，平均透析月龄（32.33±20.87）月。原发病：慢性肾小球肾炎27例，糖尿病肾病18例，高血压肾病5例，多囊肾4例，梗阻性肾病2例，其他4例。随机分成4组，即单纯血液透析（HD）组、血液透析联合血液灌流（HD+HP）组、血液透析联合血液透析滤过（HD+HDF）组、单纯血液透析滤过（HDF）组，每组15例。
1.2.方法 HD组每周常规血液透析治疗3次；HD+HP组，每周常规血液透析治疗2次，血液透析联合血液灌流治疗1次；HD+HDF组，每周常规血液透析治疗2次，血液透析滤过治疗1次；HDF组，每周行血液透析滤过治疗3次。HD治疗均采用金宝8LR透析器，HDF治疗采用金宝17R透析器，HP治疗采用丽珠130灌流器。每次HD治疗时间4小时，HDF治疗时间4小时，HP治疗时间2小时。透析液采用标准A、B液，透析时血液流量设定为200-280ml/min。
1.3观察指标 观察不同透析方式治疗前及治疗4周、8周后血压变化。
1.4统计学方法 数据分析采用SPSS19.0统计软件进行处理，计量数据采用均数±标准差表现，4组不同透析方式治疗前后比较及组间比较，采用配对t检验，P＜0.05提示差异有统计学意义。
2 结果2.1 治疗前4组患者之间的血压的差异无统计学意义。
2.2 HD组治疗前与治疗后4周、8周血压相比，差异无统计学意义。
2.3 不同透析方式治疗4周后，HD+HP组、HD+HDF组、HDF组与治疗前相比，血压有明显降低，差异有统计学意义。
2.4 治疗8周后，HDF组较前血压下降无明显改变，差异无统计学意义。治疗8周后HD+HP组、HD+HDF组较本组治疗4周有明显下降，差异有统计学意义。
2.5 治疗4周后，HD+HDF组、HD+HP组、HF组各组之间比较血压的下降，差异无明显统计学意义。
2.6 治疗8周后，HD+HDF组与HDF组比较血压下降的差异仍无统计学意义，但HD+HP组血压下降较HDF、HD+HDF组明显，差异有统计学意义.
3 讨论
3.1 高血压是终末期肾病透析患者常见并发症，发生率高[1]，长期高血压可导致心脑血管疾病并发症显著增加，影响终末期肾病患者的生存质量及生存期，有报道显示终末期肾病透析患者死于心脑血管并发症接近50%[2]。 因此，控制终末期肾病患者血压有极大意义。
3.2 本研究观察提示，常规血液透析治疗（HD）对改善终末期肾病并发的难治性高血压意义不大，而HD+HP、HD+HDF、HDF等治疗均能有效改善难治性高血压患者的血压水平，这可能与普通血液透析主要清除尿素氮、肌酐、电解质等小分子物质为主，对诸如内皮素-1、肾素、AT-II、iPTH等中大分子物质清除效果不佳，而血液灌流能吸附对血压影响较大的中大分子物质，血液透析滤过能有效清除血液中的中小分子物质，从而达到控制血压[3]。
3.3 诸多研究表明，终末期肾病患者由于eGFR下降，肾脏缺血缺氧，RASS系统激活，肾素、血管紧张素增多，内皮素释放增加，导致血压难以控制[4，5]。本研究发现，HD+HP组治疗8周后与治疗4周后比较，血压控制水平有明显下降，这可能与联系的血液灌流对清除血液中的中大分子有时间依赖性有关，患者血液灌流时间越长，血压越容易控制。同时，随着治疗时间的延长，HD+HP组对血压的控制较其他治疗方式更为明显，因此，血液灌流对难治性高血压的控制具有一定优势。
3.4本研究还发现，HDF组对比HD+HDF组，在血压控制方面并无明显差异，这可能与血液透析滤过对部分降压药的清除要比血液透析更为明显，同时考虑到血液透析滤过治疗对患者的经济负担更重，营养丢失更明显，因此，HD+HP或HD+HDF将是患者更为经济、实惠的选择。
参考文献：[1]John TD，Todd SI.Hypertension handbook of Dialysis.Secondedition. Boston：Lippincott Willianms，1994.433-444.[2]张丽娟，刘志远，沈良儒，等.血液管理在维持性血液透析并发难治性高血压治疗中的临床疗效观察[J].临床肾脏病杂志，2013，13：411-414.[3]Monhart V.Hypertension and chronic renal insufficiency chronickidney failure.Vnitr Lek，2003，1：55-58.[4]杨秀芹，孙玉兰.血液透析加血液灌流治疗尿毒症顽固性高血压[J].中国血液净化.2004，3：462-464.[5]程新，袁一孟，黄仁发，等.不同血液净化治疗方法对终末期肾病难治性高血压的临床观察[J].医药前沿.2012，4：64-65.
论文作者:蔡志根
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/9/7
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