国玉东，刘晓枫，梁韶春，马腾
（梁韶春，通讯作者。地址：济南经十路447号。邮编：250022。电话：13311204676。Emel:LiangSC007@163.com）
摘要：【目的】本文讨论降压药治疗在脑血管病防治中的地位及作用。【方法】通过27篇文献荟萃分析，探讨①降压对脑血管病防治有无作用。②疗效与药物种类是否有关。③中药降压所具备的优势。【结果】规范使用降压药可使脑卒中发生危险降低38%。钙阻滞剂（CCB）疗效更可靠。【结论】降压治疗应做到整体观念、辩证施治、因势利导、调平有序、标本兼治20字方针。
一、高血压性脑卒中一级预防：
通过利用全国神经疾病及言语障碍和卒中研究院的卒中数据库（Stroke Data Bank），Mast等确定腔隙性梗死，尤其多发性腔隙性梗死与高血压高度相关【OR 2.5,95%CI1.1~6.0】在纳入德国卒中数据库的5017例患者中，高血压在微血管病要比在大血管病中更显著常见。几项流行病学研究表明，颅内出血与高血压之间存在显著相关性。Feldmann等进行的另一项病例对照研究观察到高血压是一个独立的危险因素，在年龄18~49的男性与女性中可使ICH风险提高六倍以上【OR 5.71,95%CI 3.61~9.05】（表2-3）。对一般人群的ICH危险因素的11个病例对照研究与3个队列研究的系统性回顾显示，在病例对照研究中高血压与ICH之间呈正相关（总体 OR 3.68）。长期接受抗凝药物治疗的患者也处于颅内出血风险增加之中。抗凝伴发出血的一些危险因素有：高龄、心肌梗死或缺血性心脏病史、糖尿病、脑血管疾病、合用抗血小板药物、抗凝强度和高血压。Wintzen等的一项回顾性研究发现，80%的抗凝伴发ICH的患者存在高血压，且为最重要的易感疾病。吸烟、高血压和酗酒是蛛网膜下腔出血最重要的可干预危险因素。一个自1966年至2005年3月用英文发表的SHA危险因素所有观察性研究的概述，报道了高血压与SHA之间队列研究【RR 2.5，95%CI 2.0~3.1】与病例对照研究【OR 2.6，95% CI 2.0~3.1】的正相关性（表2-4）。亚太队列合作研究的患者资料再分析证明，高血压是SHA的独立危险因素【风险比（hazard ratio,HR）2.0，95% CI1.5~2.7】 尽管有许多可应用的疗法，但据报道即便在发达国家，许多高血压患者仍未被检出或未治疗。NHNAES/NCHS 2005~2006年的数据显示，78.7%的成年高血压美国人知晓自己患病，69.1%正在接受治疗，而45.4%得到控制【NCHS和国家心肺及血液研究院（National Heart,Lung,and Blood Institute,NHLBI）】。来自弗莱明汉心脏研究的资料显示，男性＜60岁，60~70岁及≥80岁的高血压控制率分别为38%、36%和38%；女性相同年龄组的控制率分别为38%、28%和23%。令人并不吃惊的是，未治疗或未适当治疗的高血压与卒中的过度风险相关。对治疗而未控制的高血压患者与需要治疗而未治疗的高血压患者，卒中的相对风险分别为1.30（95% CI 0.07~2.44）和1.76（95% CI 1.05~2.94）。Elliott等进行的一项31个发表资料的荟萃分析，报道了所有类型的卒中在6点与正午之间要比一天中其他的18小时增加79%（95% CI 72%~87%）。目前证据提示，动态血压监测可为检测高危患者与监测疗效提供较敏感的手段。
二、中药治疗：
中医药：一般认为中医药无循证医学医学支持的证据，只能用于早期、轻症高血压，而对危重患者只能改善症状，起配合治疗的作用，难以独当一面，笔者认为应充分发挥中医特色，中药治疗高血压可以走的更远。
5.1 中医特色之一：辩证施治 对每一个高血压患者，设计不同的方案，不像现代医学中的治疗统筹划一，具有可比性，重复性。早期高血压患者以祛风、潜肝阳为主，天麻、石决明、黄连、虎杖单用或组方均可。而中期或中老年高血压虚实夹杂，加上桑寄生、杜仲、淫羊藿更好。就像西医一样，早期高血压，扩血管，降低血压足以。中后期高血压合并动脉硬化、心脑血管病变，同时应加银杏或他叮类药物逆转血管狭窄及内皮保护作用。
个体化辩证：中医治疗更注重每个人体质、年龄、性别、性格、心理及社会环境（社会地位、经济条件、生活方式）。
5.2 中医特色之二：整体观念 中医认为高血压的根在心、在肝，在肾。中医认为肾生血，肝藏血，心主血运。所以这三个脏器与高血压均有关。
5.2.1 整体观念 中医的整体性根源于中医的整体观念，即人的生理是完整的统一的多系统、多层次综合而成的有机体，充分展现局部与全身，内脏与体表，脏腑之间的相互关系。
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5.2.2 肾脏 现代医学认为，它产生RAS系统及促红细胞生成素影响血压升降，中药中有很多补肾、利水药物有降压保护肾功能作用，例如杜仲、首乌等等。
5.3 因势利导是中医治疗高血压的第三特色 中医治疗高血压不过多的要求条件，尽可能就地取材，因势利导，出神入化。
5.3.1 因人而宜 解除心理压力，从安神入手，并结合患者体质，进行不同组方治疗，不同时期用药不同，不同于现代西医，一两个药物口服终生。
5.3.2 因病而宜 合并心脑血管的高血压，现代医学常介绍CCB或ACEI而保护心脑肾，再无肾衰竭前提下可用ACEI、ARB。合并糖尿病应减少胰岛素抵抗，中药也同样保护心脑血管：银杏、天麻、杜仲，保护肾：川穹、杜仲、冬虫夏草。
5.4 中医治疗高血压的第四特色：调平有序 中医治病目的“以平为期”，即阴阳平衡，气血和调，脏腑功能协调。这包括现代系统论中的“有序”。 ⑴中医治疗不以单纯降压为目的，许多药物可从改善症状入手，最后达到降压效果，所以中医治疗改善症状优于西医，而西医达标率高，有重复性强的特色。⑵对糖尿病合并高血压，中医注意滋阴潜阳，调正阴阳平衡。⑶对高血压合并肾病变，注重补肾和肝，维持脏器之间血运，防止肝缺血后反射性血管紧张素升高。⑷对高血压合并高血脂，注重气血和调，通便入手。防止血管硬化。
5.5 中医特色之五：标本兼治
5.5.1 颈肌强直 高血压患者常有颈肌僵硬感，中医治疗认为：颈背强几几，葛根汤主之（伤寒论一书），现代医学证实，葛根内含大量黄酮类物质，除可降压之外，还可松弛颈部肌肉，改善颈肌强直。
5.2.2 高血压头痛 更可因为使用药物不当而加重，例如，使用心血管钙阻断剂（CCB）使头痛加重，或因合并冠心病而使用硝酸脂类药物引起青光眼，加重前额，眼眶疼痛，甚至黄视，绿视。而中医认为高血压头痛与经络有关，前额痛偏胃经，可用白芷、白术。两侧头痛归肝经，重用天麻，而后脑勺痛偏肾经，可用川穹、杜仲。
参考文献
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论文作者:国玉东，刘晓枫，梁韶春，马腾
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/12/17
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