张华 张瑞成 李峰
(河南省胸科医院心血管外科一病区 ,河南 郑州450008)
摘要目的评价64层螺旋CT血管造影(MSCTA)及其三维重建在完全性肺静脉异位引流（total anomalous pulmonary venous drainage，TAPAD）的诊断中的价值；方法回顾性分析我科2013年7月至2015年5月收治的12例完全性肺静脉异位引流患儿的病例资料，总结分析TAPVD的诊断经验。全组12例患者均行经胸心脏超声（TTE）和64层螺旋CT血管造影(MSCTA)及其三维重建和接受外科手术治疗，对检查结果进行对比分析。结果手术证实完全型异位引流肺静脉干共有49支，TTE检出42支，MSCTA全部检出。MSCTA、TTE异位肺静脉干检出率分别为100%、85.7%，具有显著性差异(χ2=5.14，P<0.05)。结论MSCTA及其三维重建可有效诊断完全性肺静脉异位引流，优于经胸心脏超声检查，是一种很好的无创检查方法。
关键词完全性肺静脉异位引流MSCTA TTE
完全性肺静脉异位引流(total anomalous pulmonary venous draingae,TAPVD)是所有肺静脉均没有正常引流入左心房，而是于右心房或与引流入右心房的静脉异位连接，左心房只是接受经右心房分流来的混合血。TAPVD是一种少见的紫绀型先天性心脏病，约占先天性心脏病的1.5%~3.0%，如不采取手术治疗，约75-80%的患儿在1岁以内死于充血性心力衰竭[1，2]。在诊断肺静脉异位引流中，64层螺旋CT(MSCT)具有无创、扫描速度快、范围广、强大后处理优势，使其在心血管疾病检查中有了广泛应用，是肺静脉异位引流的有效、无创检查方法[3]。我院自2013年7月至2015年5月收治的12例完全性肺静脉异位引流患儿，均行经胸心脏超声（TTE）和64层螺旋CT血管造影(MSCTA)及其三维重建和接受外科手术治疗，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料全组12例中男性7例，女性5例，年龄2～13岁（7.1±2.9）岁。按Darling分类[2]，心上型7例，心内型3例，心下型1例，混合型1例。12例患者均伴有继发孔房间隔缺损，有不同程度活动后呼吸困难，常伴有上呼吸道感染。体检可见紫绀、杵状指，胸骨左缘第2～3肋间均可闻及收缩期杂音，肺动脉第二音亢进。胸部X线片显示肺血多，肺动脉段凸出，心上型患者均有雪人征。
1.2检查方法⑴全组12例患儿在行MSCT检查前均进行经胸超声心动图检查；⑵全组患儿在行MSCT检查前禁食4~6 h。对于年龄<5岁或检查不能配合的患者，检查前给予水合氯醛镇静(均镇静良好，无需使用麻醉技术)。对于检查能配合的患者，检查前进行呼吸训练，以便更好地屏气扫描。所有病例均采用德国西门子公司SOMATOM Definition 64层双源螺旋CT扫描机，非心电门控扫描检查，对比剂采用非离子型造影剂碘佛醇(300 mgI/ml)，按1.5 ml/kg体重，并追加10~30 ml生理盐水，双管高压注射器注射，流速约1.5~3.5 ml/s(根据病人年龄、体重、身长)，若对比剂经手臂或头皮静脉注射，延迟时间为14~17 s，经外周静脉注射，延迟时间为16~19 s[2]，婴幼儿较成人扫描延迟时间短(因为循环时间短、心率快)，对于经手臂或头皮静脉注射造影剂患者，以足向头方向扫描，从足背静脉注射造影剂患者，以头向足方向扫描，以避免高浓度造影剂在上下腔静脉内伪影对周围组织结构干扰，曝光时间3~10 s，扫描范围从胸廓入口至膈下5 cm，扫描参数：婴幼儿120 kV、80~100 mAs；成人120 kV、200~220 mAs，扫描层厚3~10mm(根据病人身长)，重组层厚0.625 mm，将重组轴位图像传至AW4.2工作站对薄层图像连续滚动观察,最后集中在病变部位，然后用薄层多平面重建(MPR)、薄层最大密度投影法(MIP)、容积再现(VR)和表面阴影遮盖法(SSD)进行重建，选择轴位及有意义的重建图像激光打印。所有图像胶片由2位放射科副主任医师进行分析。
1.3统计学方法数据分析采用统计学软件SPSS 18.0，计数资料进行配对χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1心脏超声与MSCTA检查结果⑴全组12例患儿经胸超声心动图检查，10例诊断为完全性肺静脉异位引流，1例诊断为部分型肺静脉异位引流，1例诊为房间隔缺损；全组检出异位肺静脉干共有42支。⑵全组患儿经MSCT检查均诊断为完全性肺静脉异位引流，检出异位肺静脉干共有49支。⑶全组患儿均在全身麻醉、低温、体外循环下进行手术。冷晶体或冷血停跳液冠状动脉顺行灌注，体外循环35~135 min，主动脉阻断18~101 min。全组12例患儿手术证实均为完全性肺静脉异位引流，心上型7例，心内型3例，心下型1例，混合型1例，见表1；证实异位肺静脉干共有49支。MSCTA、TTE异位肺静脉干检出率分别为100%、85.7%，具有显著性差异(χ2=5.14，P<0.05)。完全性肺静脉异位引流干检出结果见表2。
3讨论
3.1完全性肺静脉异位引流是婴幼儿先天性紫绀性心脏病之一，是一种严重的左向右分流的先天性心脏病。其特点是全部肺静脉血液均流入右心房，且必有心房水平的分流，在右心房内形成双向分流。约有半数患者出生后因心房水平没有足够充分的右向左分流而早期死亡，存活下来的患者因大量肺静脉血液回流入肺循环，肺血流量显著增加致肺循环充血而早期形成肺动脉高压【2】，最终导致心力衰竭。因此完全性肺静脉异位引流患者一旦确诊，应尽早接受外科手术治疗。
3.2右心导管检查虽然诊断准确率高，但因有创伤和潜在危险，在临床诊断中有一定的局限性。经胸心脏超声检查对心内畸形分辨率高，是目前诊断TAPVD的可靠的无创检查方法。由于心脏超声检查分辨率低、视野较小及胸壁和肺的干扰导致无法准确诊断；同时由于肺静脉位于声窗的远场，肺静脉的开口及血流方向易受其前方心脏大血管的影响，因此心脏超声不能提供直观的立体图形[4]。观察心率较快的婴幼儿心腔及大血管的异常病理形态，64层螺旋CT在技术上有了重大的突破，扫描速度快，无需控制心率，采用心电门控能够消除心脏搏动伪影，横断位成像可清晰显示心房的形态、大小和位置，避免了影像的重叠；MPR可在多平面各方向观察各支肺静脉的汇入位置，有无狭窄及狭窄的程度，垂直静脉的粗细及有无梗阻；VR能够立体展示所有肺静脉的全貌，观察肺静脉共干的形态、位置及垂直静脉的走行[5]。MSCT专有的心脏模式和强大的后处理功能对心脏大血管疾病的诊断准确率明显提高。本组心脏超声检查1例心内型诊断为房间隔缺损，四支异位肺静脉均未探及；1例混合型诊断为部分型肺静脉异位引流，仅探查出左上、左下肺静脉异位注入右心房。而本组MSCT的诊断结果与手术证实资料完全一致。经胸超声心动图检查，共检出异位肺静脉干42支，经MSCT检出全部49支异位肺静脉干。MSCTA、TTE对异位肺静脉干检出率分别为100%、85.7%，具有显著性差异(χ2=5.14，P<0.05)，表明MSCTA在经胸超声心动图检查的基础上有利于提高TAPVD患者异位肺静脉干的检出率，为手术做好充分准备。
3.3综上所述，采用64层螺旋CT血管造影(MSCTA)及其三维重建对确诊TAPVD患者切实可靠，并可避免心导管检查带来的创伤和潜在的风险，为外科手术方式的选择提供良好的依据，有利于提高手术成功率。
[1]汪曾炜,刘维永,张宝仁,主编.心脏外科学.北京:人民军医出版社,2003.832-842.
[2]张尔永,万峰,主编.心血管外科学.北京:人民卫生出版社,2009.384-392.
[3]谢超贤,李荣富,李谷买.64层螺旋CT对肺静脉异位引流的诊断价值[J].中国医学影像学杂志,2012,20(5):343-346.
[4]Kim TH,Kim YM,Suh CH,et a,l HelicalCT angiography and three dimensional reconstruction of total anomalous pulmonary venous connections in neonates and infants.AJR,2000,175:1381
[5]段晓岷,程华,蒋玲,等.64层螺旋CT对肺静脉异位引流的诊断价值[J].临床放射性杂志,2010,29(6):801-804.
论文作者:张华 张瑞成 李峰
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第11期供稿
论文发表时间:2016/3/28
标签：肺静脉论文; 异位论文; 完全性论文; 检出论文; 超声论文; 心房论文; 造影论文; 《中国医学人文》2015年第11期供稿论文;