摘要：目的：探讨血管腔内隔绝术治疗急性Stanford B 型胸主动脉夹层患者的临床护理要点。方法：我科2008 年1 月至2014 年10 月收治30 例急性胸主动脉夹层患者行血管腔内隔绝术治疗，手术时间选择在急性发病1 周以后，对患者实施术前、术后护理，包括心理护理、基础护理、针对性专科病情监测及健康宣教等。结果：30 例患者成功植入覆膜支架，病情均得到控制，恢复良好，随访1 年生存率100％。
结论：对Stanford B 型胸主动脉夹层患者行腔内隔绝术治疗，做好心理护理、基础护理和针对性的专科护理，是保证手术顺利进行和患者康复的有力保障。
关键词：胸主动脉夹层；覆膜支架；腔内隔绝术；护理
Endovascular graft exclusion in the treatment of acute Stanford type BClinical nursing of thoracic aortic dissectionChen Ni, Zhong Wu, Chen Muhu, Yang FanEmergency department of Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou Ctiy of Cichuan Province,646000，China［Abstract］ Objective:To explore the main points of clinical nursing of endovascular exclusiontreatment in patients with acute Stanford type B aorticdissection. Methods:Surgical treatment of our department in 2008 January to 2014 October were treated 30 cases of acute thoracic aorticdissection underwent endovascular exclusion, the choice of operation time in acute onset 1 weeks later, on nursing care of patientswith preoperative, postoperative, including psychological nursing, basic nursing, aiming at the specialty of disease monitoring and health education.Results：30 cases were successfully implanted stent, the disease was controlled, good recovery,1 year survival of 100%. Conclusion:exclusion in the treatment ofStanford type B aortic dissection patients cavity, psychological nursing, basic nursing and for specialist care, is a strong guaranteeof smooth operation and the rehabilitation of patients.【Key Words】 the thoracic aortic dissection; Coated stent; The lumen isolation technique; nursing【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）19-0010-02
主动脉夹层(AD)是指主动脉腔内的血液从内膜的撕裂口进入主动脉中层与外膜间形成的夹层血肿，并沿主动脉壁纵向剥离的严重心血管疾病。胸主动脉夹层（thoracic aortic dissection，TAD）是临床上最危险的主动脉疾病，目前，发病率有逐年上升的趋势［1］。在急诊科病情分级上属急危重症，主要症状是突发剧烈胸背部撕裂性剧痛,如不及时治疗，早期(发病2周内)死亡率高达50％。胸主动脉夹层分型方法以Stanford分型应用最为广泛，凡是累及升主动脉的夹层为A型，仅累及降主动脉为B型。主动脉腔内隔绝术治疗TAD，是一项微创新技术［2］，术前、术后的护理干预影响患者手术效果。我院急诊科2008年1月至2014年10月收治30例Stanford B型胸主动脉夹层并进行腔内隔绝术，术后在EICU接受治疗和护理，现结合临床资料及护理体会报告如下：1.资料与方法1.1 临床资料本组30例，全为男性，年龄45—71岁，平均年龄(54．6±11．6)岁。术前所有患者均行螺旋CT血管造影检查(computer tomogrphyangiography，CTA)确诊为Sanford B型胸主动脉夹层。入院后均经控制血压，在急性发病1周后进行腔内隔绝术治疗。
1.2 手术方法手术在介入导管室中进行，全麻28例，局麻2例。全身肝素化(1mg/kg)后，根据影像学检查所见真腔位置决定左侧或右侧股动脉入路；置入5F-Pigtail导管于降主动脉平气管分叉处，经导管行动脉造影。确定导管在真腔内，再将导管推送入升主动脉，并放人超硬导丝。经股动脉穿刺送人5F黄金标记猪尾导管．置其先端于升主动脉并造影，辩别真假腔，确定破口位置，测量破口距左锁骨下动脉开口的距离。切开股动脉，沿导丝送入推送器至主动脉弓锚定位置，控制收缩压至100 mm Hg以下水平时，快速释放覆膜支架，释放覆膜支架后再次行升主动脉造影，术毕入EICU监护室治疗。
2.结果2.1 全组共放置覆膜支架30枚，技术成功率100％，无死亡病例，未出现支架移位、脊髓损伤等。术后平均住院(8±1.6)d，均痊愈出院，无护理意外发生。
2.2 随访结果：随访1年，生存率100％。30例均能完成日常生活，效果满意。其中2例术后分别在3个月和6个月行CTA检查，夹层腹主动脉出口处向远端撕裂，已在外院行腹主动脉人工血管置换术治疗后效果满意。
3.护理TAD发病突然，病死率高。在急性期实施覆膜支架腔内隔绝术，可较快恢复患者正常的血流动力学状态，稳定主动脉壁结构，降低在急性期内的死亡风险［3］。从本组资料分析，30例患者在EICU的成功治疗，护理干预在提高手术效果方面具有十分重要的意义。
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3.1.术前护理3.1.1 心理护理 本组资料中30 例患者均对胸主动脉夹层了解不多，担心手术能否成功，其中13 例因家庭经济困难，顾虑支架费用，想放弃治疗。所有的患者及家属均表现出烦躁焦虑，情绪低落，EICU 护士主动协助主管医生反复与患者及家属沟通交流，耐心讲解目前的治疗方案、护理措施、TAD 手术的相关知识、手术途径、手术方法、配合要点、注意事项等。告知虽然手术存在一定的风险，但这是目前针对TAD 患者的最好治疗方法，并介绍我科成功治疗病例，同时在生活上主动提供帮助，并指导家属一起鼓励患者，消除思想顾虑，稳定情绪，坚定了患者手术的信心。
3.1.2 生命体征的观察与护理 本组资料中有16例患者因突然剧烈胸、腹部撕裂样疼痛入院，疼痛会导致交感神经兴奋及血浆儿茶酚胺水平升高，全身血管收缩，致使血压进一步升高，加重病情。
加强生命体征的观察，尤其是血压和心率［3］。过高的血压和过快的心率会加重主动脉内膜的撕裂，使病情进一步恶化。控制血压，遵医嘱首选硝普钠微量注射泵持续静脉泵入，控制收缩压在90～110mmHg左右，血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层停止扩展的临床指征；由于患者焦虑、恐惧和血压的异常，常出现心率加快超过100次/min，心率加快，会使夹层血肿伸延，严密观察，及时使用β受体阻滞剂，控制心率在60～80次/min，有效地延缓或终止夹层血肿继续延伸［4］；在监测血压的同时，观察患者四肢循环，检查两侧肢体动脉搏动情况并标记，以便进行术前、术后对照观察；并询问患者有无头晕、头痛、尿量变化等临床表现，有助于判断夹层动脉瘤的累及范围；镇静、止痛等药物的应用亦有利于病情的控制。
本组资料中17例患者入院后在术前疼痛已明显缓解，提示夹层血肿停止伸延；8例患者疼痛反复出现，由于观察处理及时，避免了夹层血肿的进一步延伸；5例患者血压控制困难，经反复更换降压药后，使收缩压稳定在90～110mmHg范围，保证了手术的顺利进行。
3.1.3 患者准备：嘱患者绝对卧床休息，避免突然改变体位、咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的活动；仔细评估患者身体情况，给予清淡易消化的半流质饮食或软食，保持大便通畅，忌用力排便，避免加重病情，并持续低流量氧气吸入，心电监护，记录24h 出入量。其中3 例患者营养状况较差，予充分的术前营养补充，提高手术的耐受性；术前对患者进行一些配合性训练，如咳嗽训练、床上大小便训练等；同时做好手术切口范围的皮肤准备；安置保留尿管；全麻术前禁食、禁水6-8 小时，大多数患者术前均紧张，影响睡眠，会造成血压不稳定，可酌情给予镇静药，本组患者有9 例术前使用艾司唑仑1 片睡前口服，既缓解了患者紧张的情绪，又保证了充足的睡眠，为手术的顺利进行提供了保障。
3.2 术后护理3.2.1. 加强生命体征的监测，及时发现和处理异常：术毕送入EICU 病房后，26 例患者因全麻意识未完全恢复，此时循环极不稳定，易出现水、电解质失调，凝血机制异常等，予控制血压、减慢心率等药物治疗，密切观察生命体征和一般情况。一般血压控制在90～110/60～70mmHg，心率控制在60～80 次/min，避免夹层再次分离出血［5］。术后24h 内绝对卧床，术肢制动，观察四肢末梢循环及足背动脉搏动情况，与术前比较，注意下肢的皮肤颜色、皮温、感觉、肌张力及腱反射等，双下肢进行对比观察，并按摩制动肢体，以防深静脉血栓形成，协助其适当翻身。观察患者有无胸部疼痛，若疼痛减轻后又反复出现，提示夹层分离继续扩展；如疼痛突然加重则提示血肿有延伸的趋势，应及时应用镇静、止痛药物，可选择使用安定、曲马多及杜冷丁等药物，本组患者术后均无上述情况，一周后增强CT 示：30 例支架位置良好，均无内漏。
3.2.2. 穿刺部位的护理：由于覆膜支架置入术系有创手术，术中侵入性置管及股动脉切口等，术后可能出现不同程度的体温升高，应密切观察体温变化。术中使用抗凝剂，术后应密切观察患者有无出血点、瘀斑、牙龈出血等；动脉穿刺处予沙袋加压，嘱患者下肢伸直平卧位制动6~8h，避免穿刺点出血，术后注意观察穿刺处有无出血、血肿，本组2 例术后出现伤口渗血，经局部加压包扎，增加砂袋压迫时间后渗血停止。
3.2.3 保持大小便通畅：术后保留尿管24h，严密监测肾功能、尿量及颜色的变化，6h 后可进食，瞩患者多饮水（2000 ～2500 ml/d），以利造影剂排出，嘱其进食富含高营养、高维生素，粗纤维食物，保持大便通畅，必要时用开塞露。本组6 例患者由于便秘造成患者烦躁，血压升高，经通便处理后血压下降到正常范围。
3.2.4 加强健康教育和出院指导：术后次日可下床活动，一周内不宜剧烈活动、咳嗽，以防支架移位。由于主动脉夹层的发病因素与高血压病、动脉粥样硬化等有关，故即使在手术后，全身其他的血管也有可能会发生栓塞，因此要注意血压控制，预防其他部位血管栓塞。术后一段时间会使用抗凝剂，常用药物华法林，应注意用量，按时服用，同时在服药期间观察有无出血征象，一旦出现如鼻出血，牙龈出血或皮肤淤血等多考虑为服药过量的情况，应暂停服药。高血压患者每天至少2次监测血压的变化，采用健康的生活方式、合理的应用药物、控制血压在正常的范围。饮食上以清淡为主，低脂高蛋白，营养均衡，预防感冒，避免情绪激动、剧烈活动及重体力劳动诱发疾病的发生。术后1个月、3个月、6个月、1年门诊复查，生存率100％，其中2例行了第二次手术，30例均能完成日常生活，对治疗护理效果满意。
4.体 会胸主动脉夹层患者在急诊救治中属急危重症，该病起病急，发展快，死亡率高，覆膜支架植入术治疗主动脉夹层是近些年才发展起来的较新的治疗技术，相对于传统的外科手术及保守治疗，具有明显的优势［6］, 创口小-微创，术后恢复快，住院时间少，死亡率低。
在急诊科开展此项新技术，护理方面经验较欠缺，要保证手术的顺利完成和效果良好，相应的护理配合非常重要。我们的护理经验是：对于新技术的应用，做好术前宣教，消除思想顾虑，取得患者及家属的配合。术前认真评估，控制患者的血压、心率等保证以最佳状态接受手术。术后严密监护，密切观察病情变化，及时发现异常及时处理，同时做好健康教育和出院指导，提高患者自我管理能力，才能提高治疗效果。
【参考文献】[1] 胡冰. 主动脉瘤和主动脉夹层［J］. 心血管病防治知识, 2012，(12):31-32.[2] 邹冬梅, 陈剑琴. 胸主动脉夹层动脉瘤围手术期的护理分析［J］.现代护.2011(36)163[3] 张志玲,陈贤娣,陈琴.主动脉夹层动脉瘤行覆膜支架植入术的护理配合［J］. 中国煤炭工业医学杂志,2013,16(6): 1011-1012[4] 刘彦美，公培娟．胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的术中配合与护理［J］．医学影像学杂志，2009，19: 1147-1149．[5] 董国华，许飚，景华，等．围手术期诊断降主动脉夹层及应急治疗［J］．临床误诊误治，2013，26（2）：40-42[6] 骆曦图，杨澄宇，唐毅，等．传统开放手术和血管腔内隔绝治疗腹主动脉瘤的临床分析［J］.中国医药科学， 2012，2( 3)：75 -76
论文作者:陈妮 钟武 陈睦虎 扬帆
论文发表刊物:《医师在线》2015年9月第19期供稿
论文发表时间:2015/12/24
标签：主动脉论文; 夹层论文; 患者论文; 术后论文; 手术论文; 血压论文; 支架论文; 《医师在线》2015年9月第19期供稿论文;