居红飞董龙梅
江苏省无锡市人民医院骨科江苏无锡214000
通信作者：董龙梅，女，硕士在读，护师。【摘要】目的：评估人工全肩关节置换术（TSA）术后疗效及患者的生存质量状况，为无锡市人民医院继续开展此手术治疗提供临床疗效依据。方法：采用回顾性调查的研究方法，应用生存质量MOS SF-36量表（对符合纳入标准的研究对象（手术组20例、保守对照组20例）进行评价，同时应用Mallet评分对肩关节功能进行辅助评价。结果：TSA术后患者生存质量在MOS SF-36量表评分和Mallet评分上明显高于保守治疗组。结论：TSA术能为患者解除疼痛、恢复肩关节功能、提高生存质量。
【关键词】肩胛带肿瘤；人工全肩关节置换术（TSA）；Mallet评分Investigation on the quality and function of the shoulder joint survival total shoulder arthroplasty in patients after operation
Ju HongfeiDong Longmei
【Abstract】Objective:To evaluate the total shoulder arthroplasty(TSA)in the quality of life in patients with curative effect and postoperative, continue to carry out this operation to provide clinical basis for the treatment of people's Hospital of Wuxi city. Methods:by using the method of retrospective survey, MOS SF-36 quality of life scale(met the inclusion criteria of the study(operation group 20 cases, control group 20 cases of conservative)were evaluated, at the same time score for supporting the evaluation of shoulder joint function of Mallet. Results:the postoperative quality of life of patients with TSA in the MOS SF-36 score and Mallet score was significantly higher than that in conservative treatment group. Conclusion:TSA can relieve the pain, shoulder joint function recovery, and improve the quality of life.
【Key words】The shoulder girdle tumor; total shoulder arthroplasty(TSA); Mallet score
【中图分类号】R2465【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0243-02
随着人工肩关节设计的完善，越来越多肩胛带肿瘤、终末期疼痛性肩关节炎、肱骨头无菌性坏死和肱骨近端骨折等患者，通过行人工全肩关节置换术（TSA），使得保留肢体外形完整以及肩关节功能康复的愿望得以满足。但术后的康复治疗效果，是整个手术成功的关键。但近年来临床多讨论如何提高手术成功率、降低并发症，而未能对患者术后肩关节功能恢复以及社会功能、生理职能、一般健康状况等生存质量指标形成全面评价。基于生物-心理-社会医学模式的转变，“生存质量”概念(QOL)在医学领域中逐渐得到了关注［1］。本次研究的目的是通过多种维度来分析TSA术后患者的生存质量情况，为严重肩关节疾病患者的治疗提供科学依据，便于分析TSA术式的选择范畴。
1资料与方法
11一般资料：选取2010年1月~2012年06月我院门诊确诊为肩胛带肿瘤、肩关节功能严重障碍患者40例。其中，将行TSA患者20例，作为观察组；确诊且未行TSA患者20例，作为对照组。观察组男9例，女11例；年龄32~72岁，平均（622±105）岁。对照组男10例，女10例；年龄35~75岁，平均(607±85)岁。经检验，两组对象差异无统计学意义(P>005)，具有可比性。
12纳入及排除标准：排除标准：符合肩胛带肿瘤、终末期疼痛性肩关节炎、肱骨头无菌性坏死和肱骨近端骨折等有全肩关节置换手术指征者。排除标准：患者不同意参与于试验或随访调查；存在严重的认知功能障碍或严重慢性疾病等患者。
13研究方法:在查阅相关文献的基础上，采用门诊问卷访问、电话随访等调查方式获取资料，由经过前期培训的专科医护人员应用MOS SF-36生存质量通用量表［2］和Mallet评分量表［3］对两组患者的生存质量、肩关节功能进行评价。
14观察指标与评分标准：SF-36量表共有36个项目，分为8个方面：躯体健康(PF)、躯体角色功能(RP)、躯体疼痛(BP)、社会功能(SF)、情绪角色功能(RE)、心理健康(MH)、精力(VT)、总体健康(GH)。经标准化转换后，上述各维度最终得分均在0~100分以内，平均得分为综合评分，评分与生存质量呈正相关关系。
利用Mallet评分对肩部的五个基本动作行量化评价：肩外展（＞90°为3分，30°～90°为2分，＜30°为1分）、肩中立位外旋（＞20°为3分，0°～20°为2分，＜0°为1分）、手到颈项（“容易”为3分，“困难”为2分，“不能”为1分）、手到脊柱（T12水平为3分，S1水平为2分，“不能”为1分）、手到嘴（肩内收＜40°为3分，部分喇叭征2分，完全喇叭征1分），上述5个动作满分为15分。
15统计学方法：采用SPSS115统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差(χ±S）表示，两组间比较采用t检验。以P＜001为差异有统计学意义。
2结果
21两组SF-36量表得分比较:观察组SF-36量表的生存质量指标及总评分均显著优于对照组，组间差异有统计学意义（P＜001），见表1。将观察组各维度得分标准化转换后，与本地区普通人群生存质量得分比较发现，TSA术后患者躯体健康、躯体疼痛、总体健康指标得分接近于正常人群（P>005），其余指标评分均低于正常人群，差异有统计学意义（P＜001），见表2。
表1两组SF-36评分量表得分比较（χ±s，分）
23术后并发症情况：随访观察期间，观察组1例患者发生术后假体松动行第二次手术翻修，1例因有肩部手术史发生伤口感染迁延不愈，并发症发生率为10%。对照组因肩胛带肿瘤恶化以及肩关节功能障碍引起的并发症包括死亡1例，摔伤5例，截肢1例，骨折2例，共9例，并发症发生率为45%，两组并发症发生率组间比较，差异有统计学意义（P＜001）。
3结果分析
此研究结果显示手术治疗组在躯体健康等8个维度的调查均优于保守治疗组，表明TSA能明显缓解严重肩关节患者肩关节疼痛、恢复肩关节功能，能使患者得到长期稳定的治疗效果，并明显地提高了患者生存质量。同时，TSA患者躯体健康、躯体角色功能、总体健康指标得分接近于正常人群（P>005），也进一步证明患者术后肩关节功能得到了明显改善，关节疼痛强度缓解，整体生活质量得到了提高。观察组社会功能、躯体疼痛、精力等指标得分低于正常人群的原因，可能与术后康复期社区护理、康复锻炼执行等原因有关，也有部分患者因担心人工关节磨损或出现意外、或担心其他关节病变退行性病变而减少了社会活动。因此，TSA术前应充分多因素评估患者关节功能障碍的严重程度，除继续关注生理功能的恢复外，对于心理状态、社会和家庭支持、社会活动参与等生存质量指标的提高也应当重视，减少患者的顾虑。
Mallet肩关节功能评分比较发现，观察组得分明显优于对照组，表明TSA能显著的改善患者的肩关节功能，这与国内外多数人对术后疗效的研究结论相符。SF-36量表可广泛应用于恶性肿瘤、严重慢性疾病、人工关节置换术患者的生存质量评价，其信度、效度较高。Mallet肩关节功能评分作为疾病特异性评分方法，最主要的指征是反映患者的生理功能情况，而生存质量得分更强调了患者本人的主观一体会描述，体现了对患者的人文精神关怀。本文通过MOS SF-36生存质量通用量表和Mallet评分量表的综合应用，对TSA术后患者的生存质量进行了更为准确、全面的评价。
4讨论
41TSA适应证:肩关节为全身最灵活的球窝关节，可作屈，伸、收、展、旋转及环转运动，一旦发生功能障碍或疼痛，将限制许多活动与工作，严重影响患者的生存质量。通过全肩关节置换术治疗累及肩胛盂的肩关节类风湿性关节炎、肱骨头无菌性坏死、肩关节退行性变、肩胛带肿瘤等疾病，已被越来越多的病患所接受。其中常见的肩胛带恶性肿瘤包括肩胛骨、肱骨上端、锁骨外1/3及其附着的软组织恶性肿瘤。肩胛骨和肱骨上端是原发性恶性肿瘤的好发部位［4］。该部位肿瘤如做上肢的1/4截肢术，则将牺牲正常的肘关节、前臂和手部，这对于患者是个很难接受的现实和打击。行TSA可保留患者的肢体且可重建一个稳定、具有良好软组织覆盖和运动功能的肩关节。
42功能锻炼:人体肩关节周围肌肉、神经分布丰富,肱骨几乎是由肩周软组织悬吊于肩胛上，因此肩周软组织功能的恢复就显得尤其重要。TSA术后早期功能锻炼计划的执行效果，直接影响着手术的效果，这是手术能否获得满意的关键。由于目前临床护理对病人健康宣教的推广不够，院后社区支持服务落后．使许多TSA术后关节功能恢复不佳，阻碍了TSA的临床推广应用。因此在术前即对患者进行耐心细致的宣教，通过图文、关节模型等让患者了解功能锻炼的有关知识和方法，以消除其紧张、恐惧心理和不必要的顾虑，使其术后积极配合治疗，进行正确的早期活动。研究中两组患者均于术后第1d开始掌指关节、腕关节主动活动，术后第3d被动活动肩关节，按照肩关节置换术后早期康复训练计划［5］指导患者进行功能锻炼。
43预防术后假体松动、伤口感染:本次调查中，出现1例术后假体松动，1例术后伤口感染。TSA手术部位深，暴露面大，损伤也大，加之多为老年患者，抗感染能力低下。肩关节活动范围大，为防止术后关节脱位，术中骨水泥的配置及使用至关重要。术中强调肩袖的修复，肩袖功能是上臂外展过程中，使肱骨头向关节盖方向拉紧，维持肱骨头与关节盂的正常支点，肱骨近端三部分骨折于四部分骨折常常合并不同程度肩袖损伤，术后应尽量修复肩袖，否则将严重影响上肢外展功能［6］。局部感染是全肩关节置换术失败的主要原因，其发生率为3~5％。一旦发生感染处理困难，致残率高，并有较高的病死率［7］。因此围手术期应做好术前准备，鉴于病人的自身危险因素，术前应认真查体，排除体内易感染因素和潜在感染灶，并在术前彻底治愈原有感染。护理人员掌握TSA感染的危险因素及预防方法，有效落实各项预防措施，准确及时发现TSA术后感染的临床症状并进行处理，是提高TSA成功的有效途径。
5结论
TSA术后肩关节功能的恢复，对提高患者手术效果的满意度及其生存质量有重要意义。了解患者术后生存质量，为科学制订TSA患者护理干预措施提供有力的理论依据，对改善患者生存质量、真正达到满意的手术效果，提升临床护理工作质量有积极的作用。
参考文献
［1］崔旭,张伯勋,李静东.人工全髓关节置换术治疗56例强直性脊柱炎的临床研究［J］.中国矫形外科杂志,2006,14(9):666668
［2］Ware JE Jr,Sherbourne CD.The MOS 36-item short-form health survey(SF-36).1Conceptual framework and item selection［J］.Medcare,1992,30(6):47383
［3］Pead ML，Edgerton BW，Kazimiroff PA，et a1．Arthro-release and iatissimus dorsi transfer for shouhter in．ternal rotation eontractures and sec-glenobumeml deformity scopie
［4］Dorfman HD,Czerniak B.General considerations［A］.In:Dorfman HD,Czerniak B,eds.Bone tumors［M］.St Louis:CV Mosby,1998133
［5］陈先,王垚,王立功等.全肩关节置换术后的康复锻炼［J］.中国煤炭工业医学杂志,2007,10(10):1157-1158DOI:103969/j.issn.1007-9564200710021
［6］陆晴友,王秋根,张秋林,等.肱骨近端骨折的手术治疗［J］.中华创伤骨折杂志,2003，5(4):316319．
［7］陈杏云,任连争.人工全肩关节置换术并发症的预防及护理［C］.//中华护理学会第2届国际手术室护理学术交流会议论文集.2009:130132
论文作者:居红飞董龙梅
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-21
标签：肩关节论文; 患者论文; 术后论文; 功能论文; 肱骨论文; 质量论文; 肩胛论文; 《中医学报》2013年8月第28卷供稿论文;