中国城镇职工医疗保险制度改革方向与政策，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,制度改革论文,中国论文,城镇职工论文,方向论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、中国职工医疗保险制度改革的回顾
中国城镇职工医疗保险开始建立于中华人民共和国成立后的1952年。国家公务员及相关人员享受由财政提供经费的公费医疗，企业职工享受由企业福利费开支的劳保医疗。40多年来，公费、劳保医疗制度在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题，主要弊端有以下四个方面：
一是“多”，即国家和单位对职工医疗费用包揽过多，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负。
二是“快”，即对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重。
三是“低”，即医疗保障以单位自我保障为主，职工医疗费用社会互济程度低，管理和服务的社会化程度低。新老企业之间、不同行业之间，职工医疗费缺乏统筹互济，职工医疗待遇苦乐不均，阻碍了劳动力的流动和统一的劳动力市场的形成，许多经济不发达地区和效益差的企业职工基本医疗待遇得不到保障，引发大量的社会矛盾。另外，由于劳保医疗分散在各个企业自行管理，企业“办社会”现象十分严重。
四是“窄”，即医疗保障的覆盖面窄改革开放以后发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业及职工和个体工商户，基本没有纳入社会医疗保障范围。
针对公费、劳保医疗制度存在的弊端，从80年代开始职工医疗保险制度改革的探索与试点：从1984年开始，部分地区探索医疗费用由医院代管，医疗费用与个人、单位和医院挂钩办法。1988年开始，部分地区试行大病医疗费用社会统筹办法。1994年开始，国家在“两江”进行社会统筹和个人帐户相结合的医疗保障制度试点，并按照改革的目标和基本原则逐步扩大试点面，探索多种“统帐结合”的实现形式。在改革试点的基础上，国家确立了建立社会统筹和个人帐户相结合的基本医疗保险制度的改革目标和基本框架。从1993年开始，国家明确提出建立社会统筹和个人帐户相结合的医疗保障制度的改革目标，1994年在“两江”进行试点，1997年开始又在全国40多个城市进行扩大试点，与此同时，海南、深圳按照这一改革目标和基本原则，借鉴“两江”经验，探索了有别于“两江”社会统筹和个人帐户不同支付范围和责任的社会医疗保险制度。
这些改革探索，一方面证明了建立社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度，对保障职工基本医疗，抑制医疗费用过快增长，发挥了积极的作用，为全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度探索了路子，积累了经验；但从另一方面看，试点的面还很小，改革的办法还不尽完善，许多试点中暴露的深层次问题还需要研究解决的办法。因此，从总体上看，目前的改革远不适应建立社会主义市场经济体制和国有企业改革的要求，更不适应当前保障职工基本医疗的需要。这就提出了加快医疗保险制度改革的步伐，研究制定改革的总体方案，在全国建立城镇职工基本医疗保险制度的迫切要求。为此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求1999年内基本建立职工基本医疗保险制度。
二、中国职工医疗保险制度改革的任务与主要政策
（一）改革的任务和基本思路
这次改革的任务就是将原来的公费、劳保医疗制度实行统一管理，在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度。也就是建立适应社会主义市场经济体制要求，充分考虑财政、企业和个人承受能力，切实保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。改革所要解决的主要问题，一是切实解决职工基本医疗保险；二是有效控制医疗费用的过快增长。建立基本医疗保险制度就是要通过建立由用人单位和职工共同缴费的机制，并实行社会化管理，解决医疗保险基金的稳定来源和职工医疗保障苦乐不均问题，切实保障职工基本医疗。与此同时，要通过合理确定基本医疗保险的筹资水平和给付水平，按照社会统筹与个人帐户相结合，发挥社会互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方制约机制，并通过加强医疗保险费用的支出管理和基金管理，有效控制医疗费用过快增长，遏制浪费。
改革的基本思路，是“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”。“基本保障”是指基本医疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，相应的筹资水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的基本医疗需求；“广泛覆盖”是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工，不论是国有单位，还是非国有单位，不论是效益好的企业，还是效益差的企业，都要参加基本医疗包揽，个人不承担医疗保险责任，实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担；“统帐结合”是指基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人帐户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付大额医疗费用，个人帐户主要支付小额医疗费用。
（二）基本医疗保险制度的基本框架和主要政策
1、建立合理负担的共同缴费机制
基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，体现国家社会保险的强制特征和权力与义务的统一。医疗保险费由单位和个人共同缴纳，不仅可以扩大医疗保险资金的来源，更重要的是明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障意识。这次改革中国家规定了用人单位缴费率和个人缴费率的控制标准；用人单位缴费控制在职工工资总额的6%左右， 职工缴费率一般为本人工资收入的2%。 确定用人单位缴费率控制在工资总额6%左右，主要是考虑当前财政和企业的实际负担能力， 也是总结了过去试点的经验教训提出来的。根据我国现阶段生产力发展水平，单位缴费水平，只能根据财政和企业的承受能力，如果缴费水平确定过高，则效益差的企业缴不起钱，国家财政也难以承受。
2、建立统筹基金和个人帐户制度
基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组成。个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费按30%左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。个人帐户专项用于本人医疗费用支出，可以结转使用和继承，本金和利息归个人所有。
规定用人单位缴费按30%左右划入个人帐户，是总结前几年试点的经验教训，综合考虑筹资水平和各方面负担能力确定的。具体到每一个地区，各地统筹基金和个人帐户的支付范围会有所不同，单位缴费划入个人帐户的比例允许有所差别；具体到每一个人，也要考虑职工年龄不同确定不同的计入比例。
3、建立统帐分开、范围明确的支付机制
统筹基金和个人帐户确定各自的支付范围，统筹基金主要支付住院（大额）医疗费用，个人帐户主要支付门诊（小额）医疗费用。统筹基金要有严格的起付标准和最高支付限额。
统筹基金和个人帐户分开管理，可以按发生医疗费用的数额划分支付范围；也可以按门诊和住院划分支付范围；还可以按病种划分支付范围。允许各地从实际出发，确定“统帐结合”的具体形式；已经实行大病统筹和住院保险的地区，要尽快建立个人帐户。已经按照“统帐结合”试点的地区，也要进一步完善“统帐结合”的办法。
统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。最高支付限额是指统筹基金所能支付的医疗费用上限。为了使各地在制定起付标准和最高支付限额时有所遵循，根据大额医疗费用发生情况，考虑各地实际和总结各地经验，规定分别按当地职工年平均工资的10%左右确定起付标准，按当地职工年平均工资的4 倍左右确定最高支付限额的控制额度，具体的起付标准和最高支付限额，由统筹地区根据统筹基金以收定支、收支平衡的原则确定。
4、建立有效制约的医疗服务管理机制
基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用；对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构（定点医疗机构和定点药店）要按协议规定的结算办法进行费用结算。
5、建立统一的社会化管理服务体制
基本医疗保险实行一定统筹层次的社会经办，原则上以地级市为统筹层次，由统筹地区的社会保险经办机构负责基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的足额征缴、合理使用和及时支付。
6、建立完善有效的监管机制
基本医疗保险基金实行财政专户管理；社会保险经办机构要建立健全规章制度；统筹地区要设立基本医疗保险社会监督组织，加强社会监督。
7、妥善解决有关人员的医疗待遇，保证改革的政策衔接
一是考虑离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的特殊贡献，明确规定保持他们原有的医疗待遇不变，医疗费用由原资金渠道解决，对支付他们的医疗费用确有困难的，由政府帮助解决。
二是考虑退休人员医疗负担较重，规定个人不缴纳医疗保险费，在个人帐户计入金额和医疗费用个人负担比例上适当照顾。
三是考虑国家机关工作特点，为稳定国家公务员队伍，借鉴国外通行做法，对公务员给予基本医疗保险待遇之上的医疗补助。
四是考虑到效益好的企业职工现有的医疗保障水平较高，在国家规定企业必须参加基本医疗保险的同时，鼓励企业发展补充医疗保险，企业缴纳的补充医疗保险费在工资总额4%以内部分， 从职工福利费中列支，职工福利费不够列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
三、改革工作的部署和需要进一步解决的难点问题
按照国务院的明确部署，全国医疗保险制度的改革从1999年初启动，年底基本完成建立城镇职工基本医疗保险制度任务。这是中国政府为解决当前职工医疗保障问题，推进企业改革和市场化进程，实现跨世纪战略目标所作出的重要举措。今年的改革工作，劳动保障部将在国务院领导下，和有关部门密切配合，抓好医疗保险制度改革的相关配套政策的制定和推进各地区城镇职工基本医疗保险制度建立的组织实施，确保年底前基本完成这项改革任务。
医疗保险制度改革是一个世界性难题，在推进这项改革的过程中，我们还需要着力解决以下几个方面的难点问题：
第一，促进福利型医疗制度向社会保险制度变革过程中的思想观念转变，争取社会各方面对改革的理解和支持
这次医疗保障制度改革是针对过去国家包揽过多的公费劳保医疗制度的根本性变革，为保障绝大多数职工的基本医疗保障只能根据财政和企业承受能力，确定一个基本保障、广泛覆盖的基本医疗保险制度。从福利制度向保险制度的转变，一方面要在制定政策时尽可能照顾到各方面的利益；另一方面也需要各方面思想观念的转变，广大职工需要树立共同缴费、自我保障、责任共担的意识；社会保险部门要树立管理服务意识，增强责任感；医药服务机构也要树立竞争意识、效率意识、提高服务质量。如果没有各方面思想观念的转变和支持，就会阻碍这项改革的深入开展。
第二，妥善处理医疗保险的有限能力与日益增长的医疗消费需求的矛盾，保障绝大多数职工的基本医疗需要
我国社会主义初级阶段的生产力发展水平的基本国情，决定我国财政和企业的实际承受能力只能提供基本的医疗保险，这种基本医疗保险面临着三大难题，一是如何充分考虑财政和企业的承受能力确定基本医疗保险的筹资水平，使绝大多数单位和职工都能参加基本医疗保险；二是切实根据所筹基金的供应能力确定基本医疗保险支付水平；三是如何通过加强医疗服务和费用支出管理，使有限的基金获取有效的基本医疗服务。归结起来就是：筹资是否合理，待遇是否合适，支出能否控制。这些都需要我们一开始制定政策时通盘考虑，在日常管理上改进手段，完善制度。这些问题不能通盘解决，就可能导致筹资水平确定过高，财政和企业负担不起，部分企业和职工参加不了基本医疗保险；基本医疗保险待遇水平确定过高，基金难以承受，出现基金超支风险；医疗费用支出控制不住，一方面基金超支，一方面花了钱不能买到有效的服务。
第三，做好制度变革中的政策衔接和管理工作，保证新旧制度的平衡过渡
目前，我们进行的医疗保险制度改革，还仅限于城镇职工，仅限提供基本医疗保险。这与过去公费、劳保医疗制度的覆盖范围、享受待遇和管理方法等都不完全对应，需要在新旧制度转换中做好政策衔接和管理工作。如特殊人群的医疗待遇问题、家属医疗保障问题、困难群体的医疗救助问题。此外，在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度工作，对劳动保障部门来说是个新的课题，如何加强管理，提高社会化服务水平，需要学习借鉴国外发展社会医疗保险的先进管理经验，也需要我们不断增强自身素质，加强与各方面的协调配合，建立健全各项规范、科学的管理制度和管理方法。
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