（广州市第一人民医院 广东广州 511457）
【摘要】目的：探讨唾液腺核素动态显像半定量分析在原发性干燥综合征诊断和病情判断中的价值作用。方法：回顾性分析2013年6月—2017年12月在我院住院的48名原发性干燥综合征患者和42名有口干症状但无系统性疾病的对照组患者行唾液腺核素动态显像检查，利用感兴趣区（ROI）技术，生成腮腺和颌下腺时间-放射性曲线。分别计算反映唾液腺摄取功能指标：最大浓聚率(MAR)和反映排泌功能指标：刺激后最大分泌率(MSR)，同时根据EULAR干燥综合征病情评估指数（ESSDAI）收集临床资料，进行疾病活动度评分。结果：原发性干燥综合征患者和口干对照组比较，腮腺、颌下腺的MAR、MSR差异均有统计学意义（P=0.000）；ROC曲线分析显示腮腺MAR曲线下面积(AUC)为0.743，最佳截断值53.6%，诊断原发性干燥综合征的敏感度60.4%，特异度81.0%；腮腺MSR AUC为0.712，最佳截断值22.6%，诊断敏感度47.9%，特异度88.1%；颌下腺MAR AUC为0.735，最佳截断值34.6%，诊断敏感度77.1%，特异度69%;颌下腺MSR AUC为0.736，最佳截断值25.9%，诊断敏感度93.8%，特异度54.8%。spearman相关分析显示：颌下腺MSR与ESSDAI评分呈负相关（P=0.009），相关系数为-0.37。结论：唾液腺核素动态显像半定量指标MAR和MSR在有口干症状的患者中识别原发性干燥综合征的准确度属中等。颌下腺排泌功能可反映原发性干燥综合征的疾病活动度。
【关键词】干燥综合征；唾液腺显像；半定量分析；口干
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）26-0031-03
【Abstract】Objective To investigate the value of semi-quantitative analysis of salivary gland scintigraphy in the diagnosis and judgment of primary Sjogren's syndrome. Methods A retrospective analysis from June 2013 to December 2017,48 patients with primary Sjogren's syndrome and 42 patients with xerostomia who had no systemic disease after hospitalization were checked with salivary glands scintigraphy. using the region of interest (ROI) technique, to create time-radioactivity curves of the parotid gland and submandibular gland. The functional indicators were calculated：maximum accumulation ratio (MAR) and maximum secretion ratio (MSR) after stimulation, and clinical data were collected according to the EULAR Sjogren's syndrome disease activity index?(ESSDAI) . Results There are significant differences in MAR and MSR of the parotid gland and the submandibular gland between the primary Sjogren's syndrome and xerostomia (P=0.000). The ROC curve showed that the MAR area under the curve（AUC） of the parotid was 0.743. The best cutoff value was 53.6%, the sensitivity diagnos was of primary Sjogren's syndrome was 60.4%, the specificity was 81.0%.The MSR AUC of parotid gland was 0.712, the best cutoff value was 22.6%, the diagnostic sensitivity was 47.9%, the specificity was 88.1%.The MAR AUC of submandibular gland was 0.735, the best cutoff value was 34.6%, the diagnostic sensitivity was 77.1%, and the specificity was 69%. The MSR AUC of the submandibular gland was 0.736, the best cutoff value was 25.9%, the diagnostic sensitivity was 93.8%, and the specificity was 54.8%. Spearman correlation analyswas showed that the submandibular gland MSR was negatively correlated with the ESSDAI score (P=0.009) with a correlation coefficient of -0.37. Conclusions MAR and MSR are moderately accurate in identifying primary Sjogren's syndrome in patients with xerostomia. Submandibular gland excretion function can reflect the disease activity in primary Sjogren's syndrome.
【Key words】Sjogren's syndrome;Salivary gland scintigraphy;Semi-quantitative;Xerostomia
干燥综合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一种主要累及泪腺/唾液腺等外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫性疾病。本病分为原发性和继发性两类，后者指继发于另一诊断明确的结缔组织病或特殊病毒感染等的干燥综合征。我国原发性干燥综合征（primary Sj?gren's syndrome，pSS）患病率为0.29%～0.77%[1]。间质大量淋巴细胞浸润导致腺体上皮细胞破坏和萎缩是唾液腺功能丧失的病理机制，临床表现为口干不适。国内多中心流行病学调查显示，高达91.3%的pSS患者出现口干症状，是该疾病的最常见症状[1]。然而，口干并非SS的特异性症状，慢性涎腺炎、代谢紊乱（更年期）、药物因素以及心理因素等也会导致患者主观上出现口干不适[2]。如何从有口干症状的就诊患者中鉴别出SS是临床医生面临的重要问题。唾液腺核素动态显像是一种无创、客观、重复性好的唾液腺功能检查，被广泛应用于临床。但目前临床多以该检查生成的时间-放射性曲线形态作大致的功能定性判断，往往造成轻中度功能障碍不容易区分，报告结果存在主观性。而对时间-放射性曲线进行量化分析，使进行唾液腺功能分析时会更准确，更客观[3]。为此，本研究拟通过半定量唾液腺核素显像的各项功能参数进行分析，探讨半定量分析在pSS中诊断和病情判断的价值。
1.对象与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2013年6月—2017年12月在我院住院的pSS患者48名，所有患者均符合2002年pSS国际分类标准。有口干症状但无腺体肿大、肿块等唾液腺疾病，并且经住院检查并无发现系统性疾病的对照组42例。
1.2 检查方法
采用美国GE公司双探头SPECT，配备低能高分辨率平行孔准直器。受检查者取仰卧位，头颅矢状面与探头平面垂直，固定头颅，探头视野包括整个唾液腺和甲状腺范围。以弹丸式肘静脉注射显像剂99TcmO4- 555MBq(15mCi)，行前后位连续动态采集，15s/帧，第15min时给予受检查者舌下含服维生素C200mg，检查总时长30min，共采集图像120帧。
1.3 唾液腺显像功能参数半定量分析及pSS疾病活动指数评分
利用系统软件中的感兴趣区（ROI）技术，分别勾画出双侧腮腺以及颌下腺影像的范围，头颅颞骨为本底，以时间为横坐标，放射性计数为纵坐标，分别生成腮腺和颌下腺的时间-放射性曲线。正常唾液腺的时间-放射性曲线如图1所示，各坐标点的意义分别为：A表示唾液腺血管灌注达峰时间；B表示第15min含服维生素C刺激前的最高放射性计数点；C为酸刺激后唾液腺的最低放射性计数点，a、b、c分别是以上点所对应的放射性计数值。从时间-放射性曲线获得以下腮腺及颌下腺功能半定量参数：最大摄取率（maximum accumulation ratio，MSR）：（b-a）*100%/b，反映唾液腺的摄取功能；最大排泌率（maximum secretion ratio，MSR）：(b-c) *100%/b，反映唾液腺受酸刺激后的排泌功能。双侧腺体参数的平均值作为该腺体的代表参数。
根据ESSDAI评分收集pSS组患者的临床数据，并对病情活动度进行评估。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS19.0软件包进行统计学处理，计量资料符合正态分布时，以x-±s表示；两组比较方差齐同时采用两独立样本t检验，方差不齐则采用t’检验。计量资料不符合正态分布时以中位数（25%位数，75%位数）表示，双变量相关分析采用spearman相关系数，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1 一般资料
pSS组女性45例，男性3例，年龄19～81岁（53.8±13.8）。口干对照组女性35例，男性7例，年龄26～83岁（57.5±13.2）。两组性别和年龄差异无统计学意义（P=0.117，P=0.171）。（表1）
2.2 pSS组与口干对照组唾液腺核素动态显像参数的比较
反映唾液腺摄取功能的参数MAR和反映唾液腺排泌功能的MSR在两组患者间比较，无论是腮腺或颌下腺差异均有统计学意义（P=0.000），从参数分析看，pSS患者唾液腺排泌功能受损较摄取功能受损更明显。（表2）
2.3 唾液腺核素动态显像功能参数对pSS诊断的敏感性和特异性
通过腮腺和颌下腺的MAR、MSR对pSS的诊断试验所作的ROC曲线分析，腮腺MAR的AUC为：0.743，最佳截断值53.6%，其诊断pSS的敏感度为60.4%，特异度为81.0%。颌下腺MAR的AUC为：0.712，最佳截断值22.6%，诊断pSS敏感度为47.9%，特异度为88.1%。腮腺MSR的AUC为：0.735，最佳截断值34.6%，诊断pSS敏感度为77.1%，特异度为69.0%。颌下腺MSR的AUC为：0.736，最佳截断值25.9%，诊断pSS敏感度为93.8%，特异度为54.8%。由上述分析可知，各个参数的诊断pSS准确度均属于中等水平。MAR对诊断pSS特异度优于MSR，而敏感度比MSR差。颌下腺MSR对pSS敏感度最高，达93.8%。（图2及表3）
2.4 pSS组唾液腺核素动态显像功能参数与ESSDAI评分的相关性分析
pSS组各参数与ESSDAI评分相关性分析显示，颌下腺MSR与疾病活动度呈负相关，相关系数r为-0.375（P=0.009，图3）。而腮腺MAR、MSR和颌下腺MAR与疾病活动度相关性无统计学意义（P＞0.05）（表4）。
3.讨论
唾液腺核素动态显像评估唾液腺功能在临床上使用已有40余年，早期是通过时间-放射性曲线定性分析唾液腺功能。尽管定性分析方法实用、简易，但其识别SS的能力受到争议，特别是轻中度功能障碍不容易区分，而且受主观判断影响大。近10余年，随着技术发展，国内外开始有研究改进为量化分析，使唾液腺功能分析更准确，更客观[3]。本研究纳入的研究对象是以有口干不适但无系统性疾病的患者为对照组，与pSS患者组比较唾液腺核素动态显像量化分析的差异，探求该检查在有口干不适的患者中识别pSS的能力和在pSS患者病情判断中的价值。
我们的研究发现，MAR和MSR在两组患者之间，无论腮腺或颌下腺的差异均有统计学意义。说明pSS唾液腺功能受损程度较单纯口干患者明显严重。通过绘制ROC曲线分析显示，腮腺和颌下腺MAR、MSR诊断pSS的准确度为中等。当取MAR最佳截断值时，特异度较好，颌下腺MAR的特异度达88.1%；当取MSR最佳截断值时，敏感度较好，颌下腺MSR的敏感度达93.8%。有研究认为，唾液腺功能受年龄和性别的影响显著，女性更甚，说明唾液腺功能受多种因素影响。我们的研究发现，虽然两组患者MAR和MSR差异有统计学意义，但通过这些参数诊断pSS的效能只为中等，并不能很好地将pSS患者识别。Milic等通过对四个唾液腺排泌功能进行分级积分评估唾液腺功能，其诊断SS的敏感度为67.1%，特异度为86.1%，准确度中等[5]；Nishiyama等通过腮腺MSR，诊断SS的敏感度为67%、特异度为65%，准确度也是中等[4]，与我们的结论相似。目前认为，单纯通过唾液腺核素检查并不能很好区分SS患者和疑似患者，哪一个量化数据对诊断SS更具有可信价值并没有统一的意见[3,6]。
ESSDAI评分标准对于指导评估SS患者病情活动度有非常重要的意义[7]。我们通过相关性分析发现，颌下腺MSR与ESSDAI评分呈负相关，提示颌下腺MSR可反映患者疾病活动度。既往研究认为，SS患者颌下腺较腮腺更容易受累，受损害程度也更严重[8]，颌下腺MSR与唇腺病理分级呈正相关[9]。我们的研究也发现，颌下腺MSR对于pSS患者敏感性较其他指标高，说明颌下腺排泌功能受损在pSS患者中更常见，其受损程度可反映患者疾病活动度，可用于监测病情。其能否用于监测药物疗效及预后，尚需通过队列研究进一步阐明。
【参考文献】
[1]李娅,等.中国不同年龄发病原发性干燥综合征的临床特征[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2013,7(2):129-33.
[2] Vivino FB,Hermann GA.Role of nuclear scintigraphy in the characterization and management of the salivary component of Sjogren's syndrome[J].Rheumatic diseases clinics of North America.2008,34(4):973-86, ix.
[3] Vinagre F,Santos MJ,Prata A,da Silva JC,Santos AI. Assessment of salivary gland function in Sjogren's syndrome:the role of salivary gland scintigraphy[J]. Autoimmunity reviews.2009,8(8):672-6.
[4] Nishiyama S,Miyawaki S,Yoshinaga Y.A study to standardize quantitative evaluation of parotid gland scintigraphy in patients with Sjogren's syndrome[J].J Rheumatol. 2006,33(12):2470-4.
[5] Milic VD,Petrovic RR,Boricic IV,Marinkovic-Eric J, Radunovic GL,Jeremic PD,et al.Diagnostic value of salivary gland ultrasonographic scoring system in primary Sjogren's syndrome:a comparison with scintigraphy and biopsy[J].J Rheumatol.2009,36(7):1495-500.
[6] Nadal M,Levy M,Bakhsh A,Joly A,Maruani A1,Vaillant L,Erra B,Samimi M.Salivary scintigraphy for Sj?gren's syndrome in patients with xerostomia:A retrospective study[J].Oral Dis.2018 May;24(4):552-560.
[7] Seror R,Ravaud P,Bowman SJ,Baron G,Tzioufas A, Theander E,et al.EULAR Sjogren's syndrome disease activity index: development of a consensus systemic disease activity index for primary Sjogren's syndrome[J]. Ann Rheum Dis. 2010,69(6):1103-9.
[8] Shizukuishi K,Nagaoka S,Kinno Y,Saito M,Takahashi N, Kawamoto M,et al.Scoring analysis of salivary gland scintigraphy in patients with Sjogren's syndrome[J]. Annals of nuclear medicine.2003,17(8):627-31.
[9] Aksoy T,Kiratli PO,Erbas B.Correlations between histopathologic and scintigraphic parameters of salivary glands in patients with Sjogren's syndrome[J].Clin Rheumatol.2012,31(9):1365-70.
论文作者:黄灿辉,刘巧琼
论文发表刊物:《心理医生》2018年9月26期
论文发表时间:2018/10/8
标签：唾液腺论文; 颌下腺论文; 腮腺论文; 患者论文; 功能论文; 核素论文; 敏感度论文; 《心理医生》2018年9月26期论文;