1.武汉六七二中西医结合医院肿瘤科 武汉 4300792.；2.湖北中医药大学 武汉 430061
【摘 要】通过1例肉瘤晚期患者突发急性左心衰，伴有大量胸腔积液，但因B超漏诊而未能及时处理的病例，探讨作为首选检查手段的B超对胸腔积液检查的局限性，以及临床工作者在检查结果与临床症状体征不相符时应如何避免临床的误诊发生。
【关键词】胸腔积液；B超；误诊
1、病例资料
患者桂某，男，19岁，因“左颈尤文肉瘤术后1年，左胸痛1周”于2015.4.22入院。患者于2014.2.19在武汉同济医院全麻下行“左颈部肿物切除术”，术后病理示“左颈部尤文肉瘤”，免疫组化检查显示：“FLi-1（+）、CD99（+）、Vim（+）、CD56（+）、Bcl-2（+）、Ki-67（Li：80%）。”术后行25个放疗、7周期化疗（方案不详），并口服中药治疗。2014.11.5在湖北省肿瘤医院复查MRI示：左颌面皮肤软组织信号稍高，左侧梨状窝粘膜信号增高较2014.08.12无明显改变。之后病情一直稳定。2015.4.15无明显诱因出现左胸下部疼痛，伴咳嗽咳痰，咯痰色白，偶有咯血，在省肿瘤行镇痛、止血处理效果不佳，于2015.4.22转来我院就诊查体：生命体征平稳，无口唇紫绀，无颈静脉怒张，心脏查体无明显异常，右下肺呼吸音弱，双肺可闻及明显干啰音。诊断：左颈尤文肉瘤术后肺转移。入院后给予以抗肿瘤、抗炎、止血等治疗，症状有所缓解。
2015.4.26.18：20患者无明显诱因出现胸闷心慌，端坐呼吸，咯白色泡沫痰，自07：00起总小便量70ml。心电监护示：P：123次/分，R：46次/分，BP：110/70mmHg，SPO2%：88%。查体：心率123次/分，律不齐，未及明显杂音，双肺呼吸音减弱，左下肺可及少许湿啰音，双下肢无水肿。即行胸腔彩超探查及胸部CT检查。CT检查当日未出结果，电话询问胸腔B超示：“右侧肩胛线第7肋-第9肋可见无回声液性暗区，最深处为第7肋-第8肋间，约1.6cm；左侧肩胛线第7肋-第11肋可见无回声液性暗区，最深处为第7肋-第9肋间，约4.9cm，距体表1.2cm；超声示双侧胸腔积液（左侧已定位）”。（见图1）
值班医师考虑：1、根据患者症状、体征，突发急性左心衰诊断成立，2、大量胸水压迫可加重心衰，然而该患者彩超提示胸腔积液量少，最深处仅为左侧4.9cm，结合当时患者情况认为不宜抽取；3、告病危，向家属告知病情，随时出现生命危险，家属要求积极抢救，但患者突发左心衰原因尚不明确，故建议转上级医院进一步诊治。
管床医师1天后随访：患者转上级医院后，即行胸部CT检查，并行胸腔穿刺，抽出大量胸腔积液后，症状明显缓解，生命体征平稳。
我们随即向放射科借阅患者胸部CT，提示：“左侧肺野大片高密度影，内见低密度区，结合病史考虑左侧大量胸腔积液。”（见图2）。同时又借取了患者入院前的门诊胸部X线片，也提示“大量胸腔积液”。（见图3）。
2、讨论
此例失误为多方面原因造成，现分析如下：
2.1 B超漏诊：超声探测是确定有无胸腔积液的首选检查，对于少量的游离性胸腔积液、肺下积液诊断、并协助胸腔穿刺定位明显优于其它影像学检查[1]，但为何此例大量胸水，彩超却漏诊呢？
一方面，B超为二维超声图像，表现为某一平面的显像，仅反映胸水深度，然而胸腔为立体空腔，胸水最深处虽仅4.9cm，但如乘以胸腔前后径，则实际体积则可能较大。
另一方面，B超在诊断胸腔积液时有它的局限性。如在探查少量部位较高的包裹性积液时，受肩胛骨影响未探查到积液而漏诊。局限性胸腔积液还可以位于胸腔内任何部位，当积液被肺组织遮盖时则不能正常显示。B超操作习惯于在胸背侧、肋膈角处常规扫查，便极易导致漏诊，可考虑加做前胸部及肋弓下斜切扫查，并提高手法的细致性[2]。
2.2 过分依赖检查结果，缺乏跨科沟通：该患者急性左心衰诊断成立，症状体征明显，然而彩超结果似与临床不相符，此时值班医师过分依赖了检查结果，反而对自己的临床判断产生怀疑，不敢行进一步治疗。对于病重病危及疑难病例，建议临床医师陪同检查，以获得第一手资料。
我们在临床工作中，应吸取经验教训，敢于质疑，不断积累临床经验，尽可能避免临床的误诊发生。
参考文献：
[1]张慧颖，B超在胸腔积液中的应用价值探讨[J].当代医学，2014，20（2）：121-122
[2]傅建群，局限性胸腔积液B超检查漏诊的探讨[J].中国误诊学杂志，2007，7（3）：493-494
论文作者:李钰1,车习耕1,周杨2
论文发表刊物:《航空军医》2015年5期供稿
论文发表时间:2015/12/8
标签：胸腔论文; 积液论文; 患者论文; 心衰论文; 肉瘤论文; 体征论文; 武汉论文; 《航空军医》2015年5期供稿论文;