沈阳军区总医院附属北方医院软伤中心 辽宁沈阳 110032
【摘 要】目的：通过观察推拿手法刺激对于模型家兔腰椎间盘骨骼肌超微结构的影响，进一步阐明推拿手法治疗腰椎间盘突出症的作用机理，为推拿手法在腰椎间盘突出症的预防与治疗方面提供新的思路。方法：普通级家兔30只，雌雄各半。随机分为手法治疗组、模型组、空白对照组。复制家兔腰椎间盘突出症模型，对治疗组进行推拿手法治疗，检测相应腰椎间盘突出部位的骨骼肌超微结构，并与模型组和空白组作对比。结果：推拿手法治疗对腰椎间盘突出症家兔骨骼肌恢复有明显的促进作用。
【关键词】腰椎间盘突出症 ；推拿；骨骼肌；超微结构
【中图分类号】R681.533.1 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0546-03
【Abstract】Objective:The aim of my research is that through the systemic analyses of the pain-causing mechanism of the disease of lumbar vertebra protruding, based on the therapeutics of medical massage to the above disease, I can observe what kind of influence will occur to bone around the protrudent lumbar vertebra to which I give a medical massage. The mentioned observation will provide a new thinking on the precaution and treatment of lumbar vertebra protruding disease through medical massage. Methods:In my research, I chose rabbits as samples of whom male and female ones equal in number. I divided samples into three groups, that is, group of rabbits receiving medical massage treatment, group of disease models and group of common rabbits, I gave a medical massage to the rabbits in the treatment group. I would compare the muscle ultrastructure. Results:The expectation of the research is that through the medical massage to the relevant points and the protrudent points, the ebb of skeleton muscles will be prevented and improved. As a result, the energy and balance of lumbar vertebra can be restored.
【Key words】lumbar intervertebral disc herniation ; medical massage; Skeletal muscle ; Ultrastructure
腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation),简称 LDH,是腰椎盘间的髓核、纤维环受损引起退变、导致腰椎间髓核向周围膨出或者突出或者纤维环破裂、破损,髓核向外侧、后侧甚至极外侧或向正后方外方突出,压迫腰背脊柱神经根、骶部马尾神经引腰部或者下肢酸麻肿胀等症状体征的神经感觉综合征[1]。
在现今不断发展的社会中，腰椎间盘突出症已成为脊柱外科疾病中发病率最高的常见病，腰椎间盘突出症是引起下腰痛和坐骨神经痛的主要原因之一。严重影响人们的生活。大量临床实践证明，推拿手法缓解腰椎间盘突出症引起的下腰痛和坐骨神经痛临床疗效较好，且易被患者接受，具有一定的优势。因此，本研究通过观察推拿手法治疗对模型家兔骨骼肌超微结构的影响，探讨推拿手法缓解腰椎间盘突出症疼痛的机理，现报道如下：
1 材料与方法
实验动物:健康家兔30只，雌雄各半，体重1.5～2kg ，由辽宁中医药大学实验动物室提供
2 实验方法
2.1 动物分组:30只家兔，随机分为3组，每组10只；手法治疗组、模型组、空白对照组。
2.2 造模方法:参考蒋位庄氏方法及有关资料造模。将家兔固定在实验台上，耳缘静脉注射1O%苯巴比妥钠 (5mL／kg体重)，麻醉成功后，将家兔俯卧位固定于操作台上。然后剪毛，常规碘酒、酒精消毒皮肤，铺无菌孔巾，以髂嵴到坐骨结节连线中点旁开0.5cm处为中心，顺脊柱方向切开皮肤、皮下组织，切口长约4cm。切开深筋膜，用止血钳向两侧分离肌肉，用神经剥离指轻轻剥离深层肌肉，在切口中心深面即可看到走出椎间孔的骶神经。然后将滤纸放于神经根腋部，逐层缝合，无菌包扎。模型家兔手术后下肢即处于完全瘫痪状态。术后7天内肌肉注射青霉素钠1次/日，4万单位/次，以防感染。
2.3 治疗方法
2.3.1治疗时间：于术后第7天拆线后开始手法治疗。每只家兔8～10min/d。
2.3.2治疗方法:手法选用点法、拨法、揉法。操作部位及穴位：循膀胱经及在有“筋结”、“筋聚”等病理现象的部位及华佗夹脊穴。手法刺激以中等刺激。操作用点法在腰夹脊穴操作2min，然后用拨法在腰部两侧循膀胱经操作4～6 min，最后按揉所腰部两侧竖脊肌，每只家兔每次治疗8～10min，每日1次。手法治疗组，正常手术造模，并进性手法治疗；模型组，正常手术造模，但不进行手法治疗；空白对照组，手术全过程，手术部位脊神经根下不加滤纸片，不进行手法治疗。
2.4 取材处理方法：30天后，耳缘静脉空气栓塞处死动物，迅速剪取手术部位棘突旁深层肌肉(此部位取材定位比较准确，保证各组的可比性)，备用。
2.5 观察方法和指标
2.5.1活动征象：各组分别于第1﹑7﹑14、21、28d观察记录模型家兔的活动征象。步态判断模型家兔患肢瘫痪恢复的程度。
①完全麻痹，肌肉无收缩，关节位置不改变,为全瘫。
②肢体可部分活动,行走跛行，为半瘫。
③与正常行走运动相差无几，牵拉两侧下肢肌力相近，为恢复。
2.5.2骨骼肌超微结构
常规组织学检查：30天后，耳缘静脉空气栓塞处死动物，迅速剪取手术部位棘突旁深层肌肉(此部位取材定位比较准确，保证各组的可比性)，放入4％多聚甲醛缓冲液(pH值为7.4)中固定24h，常规石蜡包埋，切片(厚度为7?m)，HE染色，光镜下进行观察。
透射电镜标本制作及观察：在常规组织学检查取材部位(手术部位棘突旁深层肌肉)，用锐利刀片割取lmm×lmm×lmm大小的组织块，迅速投入2.5％戊二醛磷酸缓冲液中(4℃)固定2h，0.1MPBS清洗(4℃)，1％锇酸固定2h(4℃)，0.1MPBS漂洗(4℃)，丙酮梯度脱水，Epon 812环氧树酯浸透、包埋(4℃)，纵向超薄切片，H—500透射电镜观察。
2.6统计方法：采用X2检验
3 结果与分析
3.1 步态观察：
手术造模后第1天，手法治疗组、模型组及空白对照组家兔均表现造模一侧的下肢功能基本丧失处于瘫痪状态。从第7天到第28天模型家兔由全瘫恢复到半瘫的比率，三组之间有非常显著的差异﹙ p﹤0.05﹚,空白对照组恢复最佳，优于其他两组，而手法治疗组与模型组之间有显著差异﹙p﹤0.05﹚，手法治疗组优于模型组。在手术造模后第1天一直到7天后伤口愈合开始治疗，空白对照组基本恢复，而其他两组从全瘫到半瘫的恢复的比率为0，从第14天到第28天，则三组模型家兔的恢复比率有明显差异﹙p﹤0.05﹚，第28天时差异更为显著﹙p﹤0.05﹚见﹙表1﹚、﹙表2﹚。以上两项说明手法治疗组比模型组步态恢复明显加快。
3.2常规组织学检查:
光镜下,可以看到空白对照组肌肉组织切片的肌丝排列规则有序，肌细胞核均匀分布于肌细胞两侧；而模型组与治疗组都能够看到经手术后肌丝断裂缝合的痕迹；模型组有大量炎性细胞出现，肌细胞之间界限混乱不清，肌丝排列无规则性有序性；治疗组也有炎性细胞出现，但治疗组的炎性细胞明显减少，肌丝排列向规则有序化趋势发展。但各组骨骼肌组织形态结构未见明显差异。
3.3透射电镜观察:
空白对照组１个月：肌原纤维排列整齐规则有序，粗细均匀，肌丝排列正常，明、暗带清晰，肌节宽度基本一致，线粒体形态正常无肿胀，肌核膜完整,Z线结构清晰规则。
模型组1个月：由于手术造模使肌丝断裂，肌原纤维有萎缩现象，粗细不均，肌原纤维间隙增宽，明、暗带消失，有部分Z线结构异常，肌节不清晰，宽窄不等，嵴断裂，甚至破坏消失，肌浆网肿胀，肌浆网内线粒体肿胀消失，肌细胞细胞质内出现空泡样改变。
手法治疗组1个月：肌原纤维排列基本已经开始趋向于规则化，粗细相对均匀，肌丝排列基本正常，明、暗带基本清晰，Z线结构向正常恢复方向发展，有少部分表现异常、不清晰，肌节宽窄有一定差距，线粒体增多，但仍有线粒体表现有肿胀现象，肌细胞基本正常，出现毛细血管，腔内出现内皮细胞及红细胞，对比空白对照组1个月肌原纤维、肌丝、肌节、肌细胞、线粒体出现病理改变，但对比模型组1个月病理改变有明显的改善。
总之，通过对推拿手法作用于腰椎间盘突出症模型家兔骨骼肌超微结构的影响结果进行分析，我们可以得出结论：推拿手法治疗影响了腰椎间盘突出症模型家兔骨骼肌超微结构的改变，从而加强了腰椎间盘突出症模型家兔的脊柱稳定性，缓冲和分担椎间盘因手术部位骨骼肌退变而导致的功能失调。达到了治疗的目的，使其向好的愈后方向发展。
4 讨论
4.1 中医学对腰痛的认识
腰椎间盘源性腰痛在我国的古典医籍中虽无相应的确切病名，但与之有关的临床表现则早有记载。多见于祖国医学“腰痛”、“痹证”范畴。腰痛病名，最早可追溯至《内经》时期，见于《素问?刺腰痛论》[2]。《素问?脉解篇》中讲：“太阳者所谓腰椎痛……故腰椎痛也；”[3]《三因极一病症方论》中亦载：“太阳腰痛，引项如重状。阳明腰痛，不可以顾”[4]，等均与现代医学定义腰椎间盘纤维环破损突出症的临床症状相类似。
本病病因，历代文献早己明确论述。据《杂病源流犀烛?腰脐病源流》中所述：“腰痛，精气虚……肾虚为其本也，风、寒、湿、热、痰饮、气滞血瘀、闪挫，为其标也……贵无失其宜而已”[5]。本文总结前人长期的临床经验，认为引起本病发病原因多与“虚”、“邪”、“瘀”密切相关，对腰痛的病因病机作了以下的探讨：
4.1.1 “虚”即是肾虚，肾为先天之本，元气之根，主藏精气。肾中精气的盛衰是机体生、长、壮、老、死的根本。年岁的增长，久病，慢性劳损，可使肾气亏虚，复感外邪，或受外伤而发生腰腿痛。张景岳说：“腰痛之肾症十居八九”。《内经》云:“腰者，肾之府，转摇不能，府将惫矣”。
4.1.2 “邪”即外来病邪，具体指风、寒、湿之邪气。其中“风邪不能独伤人”，易与“寒、湿”之邪相结合。正如《素问?痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。又云:“痛者，寒气多也，有寒故痛也。” “湿性重浊，湿性趋下”，湿邪留滞经络关节，故见腰腿关节疼痛，肌肤不仁，沉重。
4.1.3 “瘀”也称瘀血。凡因血液运行不畅或离经之血未消散者均属之。痹证的血瘀部位主要在肌表经络之间，其既是痹症的致病原因，又是痹证必然的病机转归。腰者肾之府也，其经贯肾络腰脊，与膀胱互为表里，因扭闪筋脉，以致气滞血瘀，经脉痹阻，腰脊失养。由于足太阳膀胱经“从腰部、下挟脊、贯臀、入腘中”，故可见出现腰腿同病。同时因气血瘀阻于腰部，不能灌达于下肢，日久筋失所养而见下肢麻痛，肉痿不仁等。
4.2 推拿手法对于腰椎间盘突出症的疼痛缓解作用
4.2.1 中医学原理
推拿又称按摩、按蹻、案杌，是通过手法功能的直接作用以及进一步由经络系统发挥的调整作用来防治疾病的一门医疗方法，属中医外治法范畴。《素问?举痛论》中云:“推拿之则热气到，热气到则痛立止也”，《医宗金鉴?正骨心法要旨》则认为“唯肿唯痛，宜用推拿法，通其经络，以期通其壅阻之气，摩其壅聚，以散寒聚之肿，其患可愈。”
膀胱经循行所过之处与腰腿痛的下肢疼痛表现部位相一致，《灵枢?经脉》曰:“膀胱，足太阳之脉……其直者,从腰中出，直下挟脊,环臀,入腘内，其支者……挟脊,过骸枢,循髀外后廉,下合腘中,以下贯膗内,出外核高骨之后。”《灵枢?刺虐》中云:“足太阳膀胱经之虐,令人腰痛。”这些都是说明足太阳膀胱经在腰痛中扮演着重要的作用。
督脉走行人体后背正中，“总督一身阳气”。足太阳膀胱经行于脊柱正中旁开2cm。夹脊穴位于此二经脉之间，刺激此位置能更好地沟通督脉与足太阳膀胱经，加强其协同作用[6]。
腰椎间盘突出症患者的“筋结”位置多在膀胱经附近,即相应突出节段神经根出口附近所表现的索条，予以掌揉法、指揉法进行治疗[7]。
因此本研究采取点法、拨法、揉法，循膀胱经及在有“筋结”、“筋聚”等病理现象的部位及华佗夹脊穴。达到经气畅通，气血平复、脏腑安泰、阴平阳秘的治疗结果。能显著的改善局部病变症状。
4.2.2 现代医学原理
推拿具有调和气血，促进气血运行的作用。是通过手法在体表经穴、病变部位的直接刺激，而使局部的毛细血管扩张，肌肉血管的痉挛缓解或消除，经脉通畅，血液循环加快，瘀血消除等来实现的[8]。推拿手法作用于人体的经络、穴位、特定部位，以调节机体的生理、病理状况，来达到治病目的的[9]。
各种手法从表面上看是一种机械性力的刺激，医生根据具体病情，运用各种手法技巧而操作，一方面直接在人体起着局部治疗作用；另一方面还可以转换成各种不同的能量和信息，通过神经、体液等系统，对人体的神经、循环、消化、泌尿、免疫、内分泌、运动等系统及镇痛机制都有一定的影响，从而治疗不同系统的疾患[10]。
背俞穴和华佗夹脊穴在脏腑疾病临床治疗及诊断的应用上效果明显，历来很受医家重视。现代研究认为华佗夹脊穴、背俞穴的分布规律与脊神经节段性分布特点大致吻合，内脏疾病的体表反应区常是相应穴位所在[11]。对体表的各种良性刺激不仅缓解了肌肉痉挛、改善了局部组织代谢、缓解了神经血管的受压、消除或减轻了躯体因素对内脏神经的影响，同时治疗的良性刺激作用于躯体感觉神经末梢及交感神经末梢，通过神经的轴突反射、节段反射途径作用于脊髓相应阶段的植物神经中枢，调整了内脏功能[12]。良性信息作用于大脑皮层，激发高级神经中枢的整合、调整功能，进而产生一系列神经体液的调节机制，调动起自身潜在的抗病能力，协同达到恢复生理平衡、消除病理过程抵御疾病的目的[13]。而各脏腑背俞穴和华佗夹脊穴均在膀胱经上，可见膀胱经脉在十二经脉中的特殊地位。现代生理学认为，背部是躯体神经和植物性神经分布与体表及脏腑的主要通道和枢纽[14]。
通过推拿手法的操作，可以改变血管的渗透性，增加红细胞和血小板的电泳率，调节血流量及血流速度，促进瘀血的吸收，从而起到活血化瘀的作用[15]。推拿手法虽作用于体外，但压力能传递到血管壁，使血管壁有节律的收缩、舒张，驱动血液流动。由于动脉压和静脉瓣的作用，使血液循环从小动脉端流向小静脉端，代谢功能即在此过程中完成。而血液的流动性则决定血流速度。血液粘滞性即血管壁磨擦力越大，血流速度越慢，甚至发生血液凝固，即瘀血。推拿手法通过节律性的机械挤压作用，促进血液中组织胺和类组织胺的产生，扩张毛细血管，同时降低血管壁的内外压力差，松弛血管平滑肌，从而扩张管径，使血流速度恢复正常，达到活血化瘀的作用 [16] 。
推拿手法以力的形式直接作用于腰椎局部骨骼及软组织,有助于缓解由于长期异常体位而造成的椎体内异常力学环境，力学环境的改善可减少基质降解酶类的产生而减少PG的丢失[17]。另外，推拿手法通过神经的反射，产生调和气血的作用，这里有两种情况：①推拿手法作用于感受器。通过神经反射使肌肉紧张或松弛，从而改变溪谷形态而达到调理气血的作用。②推拿手法对交感或副交感神经元的刺激。通过交感神经或副交感神经而调整血液循环[18]。
中医推拿作用有3个因素：手法的力学刺激、局部组织生理学特性和人体生理病理状态。正当的力学刺激是关键因素。拨法是主要的一种手法，医生根据挤压类手法的要求，用指、肘尖以适当的强度施力于患者体表特定部位，作用力“渗透”皮下，使局部组织生理学特性受到影响。其主要作用之一表现为对微循环产生影响，从而“活血化瘀”，使生理病理状态变化，达到疾病发生转归的效果[19] 。微循环研究涉及毛细血管内血液的流动、毛细血管壁的渗透、毛细血管与周围组织的交换等。这方面的研究已有大量报道。通常的微循环研究中，组织静脉压、组织渗透压等在血液动力学范畴内都认为不发生动态变化。但在挤压类手法作用时，变化的作用力也将使这些生理参数产生动态变化，从而影响局部组织的微循环及物质交换[20]。
4.3骨骼肌超微结构与腰椎间盘突出症的关系
4.3.1动力失调是引起腰椎间盘突出症症状加剧的主要原因之一
我们所用的动物模型是模仿腰椎间盘突出症﹙髓核突出﹚而建立的。骨骼肌在维持腰椎动力平衡方面起着非常重要的作用，在髓核突出的过程中，一方面通过改变椎间盘上应力的分布或增加椎间盘的内压，影响椎间盘的营养代谢，引起症状加重；另一个重要的方面是引起腰背肌群损伤﹙肌肉僵硬、粘连、钙化等﹚，破坏动力平衡，从而加剧腰椎间盘退变，导致症状加重。由于腰椎间盘纤维环破裂，导致髓核突出压迫神经根和局部的肌肉组织，使神经根和局部的肌肉组织充血水肿，破坏了腰椎间盘周围骨骼肌的动力平衡，导致肌肉的保护功能下降，使腰椎间盘处于不稳定状态。受到异常应力的刺激，引起腰椎间盘突出症的症状加剧恶化。我们的实验结果表明，腰椎间盘突出症模型家兔的腰部有肌肉僵硬、挛缩等病理表现；骨骼肌超微结构上，光镜下表现出有大量炎性细胞出现，肌细胞之间界限混乱不清，肌丝排列无规则性有序性；电镜下表现出有肌原纤维萎缩，粗细不均，肌原纤维间隙增宽，明、暗带消失，有部分Z线结构异常，肌节不清晰，宽窄不等，嵴断裂，甚至破坏消失，肌浆网肿胀，肌浆网内线粒体肿胀，肌细胞细胞质内出现空泡样改变。
4.3.2 通过推拿手法治疗腰椎间盘突出症对模型家兔骨骼肌的影响
推拿手法具有改善局部微循环、调节腰椎间盘力学失衡的作用。本实验结果表明，推拿手法治疗后，手术造模部位及局部肌肉组织血流量明显增加，微循环明显改善，并缓解了病变部位的骨骼肌的退化等。因此，推拿手法通过改善微循环，解除肌肉痉挛，恢复肌肉的结构和功能，进而维持腰椎动力性平衡，延缓病症加重方面发挥了重要作用，使其向康复方向发展。
参考文献
[1]王玉琦.身痛逐瘀汤化裁治疗腰推间盘突出症100例[J].中医药信息,2007,12(1):67.
[2]Wittenberg RH,OppelS,Rubenthalerfa，etal.Five-yearresults from chemonucleolys iswith chymopapain or collagenase:a prospectiverandomized study[J].Spine,2001,26(17): 1835-1841.
[3]黄帝内经素问[M].田代华,整理.北京:人民卫生出版社,2005.125.
[4]陈言.三因极一病症方论[M].北京:人民卫生出版社,2007:265.
[5]沈金鳌.杂病源流犀烛[M].田思胜,整理.北京:人民卫生出版社,2006:536-537.
[6]王小清.非手术治疗腰椎间盘突出症的临床体会[J].现代中西医结合杂志，2008,17(26):4125-4126.
[7]张军,林江豪,韩磊,孙树椿主任医师筋伤临证手法经验. 中国中医药，2009， 7(4):13一14,2009,7(4):13一14
[8]王安民，推拿治疗机理探讨.中华现代中西医结合,2004,1(3):87
[9]林开亮,孙小东.推拿牵引配合加味独活寄生汤治疗腰椎间盘突出症60例观察[J].实用中医杂志,2011,27(7):446.
[10]蒋中明.脊柱手法推拿术在治疗腰椎间盘突出症的作用探讨[J].按摩与康复医学,2012,3(19):24-26
[11]顾非,黄湧,房敏.推拿治疗对腰椎间盘突出症患者软组织张力的影响[J].上海中医药大学学报,2012,25(6):44-46
[12]金建义.中医综合治疗腰椎间盘突出症84例[J].中国中医药现代远程教育,2012,10(17):28
[13]张福明,王春江,任怡.腰椎间盘突出症的治疗进展[J].内蒙古医学杂志，
2010,42(2):198-201.
[14]沈奕州，脊柱手法推拿术治疗腰椎间盘突出症的作用研究[J].亚太传统医药，2013,9（4）：67-68 .
[15]胡有谷.腰椎间盘突出症[M].北京:人民卫生出版社，2004，247-362.
[16]王艳国，郭秀琴，刘凯. 推拿治疗腰椎间盘突出症随机对照试验的系统评价[J].中华中医药学刊，31（8）:1638-1641.
[17]WHITE AP,HARROP J,DETTORI JR.can clinical and radiological findings predict surgery for lumbar disc herniaton?A systermatic literature review[J].Evid Based Spine Care J,2012,3(1)：45-52.
[18]罗才贵,王富春,康锁斌等.推拿治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2008:87.
[19]SCAIA V,BAXTER D,COOK C.The pain provocationbased straight leg raise test for diagnosis of lumbar disc herniation,lumbar radiculopathy,and/or sciatica:a systematic review of clinical utility[J].J Back Musculoskelet Rehabil,2012,25(4):215-223.
[20]SUTHEERAYONGPRASERT C,PAIBOONSIRIJIT S,KUANSONGTHAM V,etal.Factors predicting failure of conservative treatment in lumbar-disc herniation [J].J med Assic Thai,2012,95(5):674-680.
论文作者:杨旭,杨英昕
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/20
标签：手法论文; 家兔论文; 骨骼肌论文; 腰椎间盘突出论文; 模型论文; 腰痛论文; 部位论文; 《中医学报》2015年9月第30卷供稿论文;